Enfoques para la ablación con catéter en la fibrilación auricular persistente.

ANTECEDENTES:
La ablación con catéter es menos exitoso para la fibrilación auricular persistente que para la fibrilación auricular paroxística. Directrices sugieren que se requiere la modificación del sustrato adyuvante además de aislamiento de las venas pulmonares en la fibrilación auricular persistente.
MÉTODOS:
Asignamos aleatoriamente a 589 pacientes con fibrilación auricular persistente en un 1: 4: 4 a la ablación con el aislamiento de las venas pulmonares sola (67 pacientes),el aislamiento de la vena pulmonar más la ablación de los electrogramas muestran actividad fraccionada compleja (263 pacientes), o el aislamiento de la vena pulmonar, más ablación lineal adicional a través del techo de la aurícula izquierda y el istmo de la válvula mitral (259 pacientes). La duración del seguimiento fue de 18 meses. El punto final primario fue la libertad de cualquier recurrencia documentada de fibrilación auricular que dura más de 30 segundos después de un único procedimiento de ablación.
RESULTADOS:
El tiempo del procedimiento fue significativamente menor para el aislamiento de las venas pulmonares solo que para los otros dos procedimientos (P <0,001). Después de 18 meses, el 59% de los pacientes asignados al aislamiento pulmonar vena solo estaban libres de fibrilación auricular recurrente, en comparación con el 49% de los pacientes asignados al aislamiento de las venas pulmonares más ablación electrograma compleja y el 46% de los pacientes asignados a las venas pulmonares aislamiento más ablación lineal (P = 0,15). Tampoco hubo diferencias significativas entre los tres grupos para los puntos finales secundarios, incluida la libertad de fibrilación auricular después de dos procedimientos de ablación y la libertad de cualquier arritmia auricular. Las complicaciones incluyen taponamiento (tres pacientes), accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio (tres pacientes), y fístula atrioesofágica (un paciente).
CONCLUSIONES:
Entre los pacientes con fibrilación auricular persistente, no se encontraron reducción en la tasa de la fibrilación auricular recurrente cuando se realizó la ablación lineal o ablación de electrogramas fraccionados complejos, además de aislamiento pulmonar vena. (Financiado por St. Jude Medical,. Número ClinicalTrials.gov, NCT01203748) * 1.

La ablación con catéter de la fibrilación auricular que se dirige a los sitios de los  electrogramas fraccionados complejos se ha aplicado ampliamente en el tratamiento de la fibrilación auricular persistente. Los resultados clínicos del aislamiento de la vena pulmonar sola, más el uso de la ablación con electrograma guiado fraccionado complejo (CFEA) no se ha comparado totalmente en pacientes con fibrilación. Este estudio prospectivo sobre la fibrilación auricular paroxística incluyó 70 pacientes con fibrilación auricular paroxística sintomática que quedaba inducible tras el aislamiento de las venas pulmonares. Para la ablación por catéter de radiofrecuencia, los pacientes fueron no aleatorios asignados a un grupo de control (aislamiento de la vena pulmonar solo, Grupo 1, n = 35) o un grupo CFEA (aislamiento de la vena pulmonar más CFEA adicional, Grupo 2, n = 35). Los tiempos de la primera recurrencia de taquiarritmias auriculares se compararon entre los grupos. En Grupo 2, CFEA no inducible de la fibrilación auricular en 16 pacientes (45,7%) y convertido en fibrilación auricular inducible en fibrilaciones auriculares inducibles en 12 pacientes (34,3%). La fibrilación auricular se mantuvo inducible en 7 pacientes (20%) después de los procedimientos de ablación combinados. Después de un seguimiento medio de 23 meses, la ausencia de recurrencia de taquiarritmias auriculares fue significativamente mayor en el grupo 2 que en el grupo 1 (p = 0,037). En el Grupo 1, todas las taquiarritmias recurrentes eran la fibrilación auricular, mientras que la taquicardia regular era el principal mecanismo de arritmias recurrentes en el grupo 2 (taquicardia auricular o flutter auricular en 5 de 6 pacientes y fibrilación auricular en 1 paciente) .Nosotros encontramos que la CFEA después del aislamiento de la vena pulmonar reduce significativamente la taquiarritmias auriculares recurrente y podría modificar el patrón de recurrencia de la arritmia en pacientes con fibrilación auricular paroxística.
PALABRAS CLAVE:
La fibrilación auricular; aleteo auricular; la ablación con catéter; técnicas electrofisiológicas, cardíacas / métodos; sistema de conducción del corazón / cirugía; estudios prospectivos; venas pulmonares / inervación; recurrencia; taquicardia. * 2
Resumen
ANTECEDENTES:
La clasificación de la fibrilación auricular paroxística o persistente  (PSAF) es clínicamente útil, pero no refleja con exactitud la fisiopatología subyacente y por lo tanto es una guía subóptima a la selección de la estrategia de ablación.
AIM:
Para determinar si la ablación sustrato adicional es beneficiosa para un subconjunto de pacientes con PSAF, en quien largos períodos de ritmo sinusal (RS) se pueden mantener.
MÉTODOS:
Se incluyeron pacientes con PSAF en los que se documentaron períodos continuos de SR> 3 meses. Todos los pacientes estaban en SR en el día del procedimiento. El aislamiento eléctrico de la vena pulmonar (PVI) se realizó en todos los pacientes. El electrograma adicional (EGM) de ablación guiada se deja a discreción del operador. Las características de los pacientes y el seguimiento se analizaron con respecto a la presencia o ausencia de la ablación guiada por EGM adicional.
RESULTADOS:
Sesenta y cinco pacientes (edad media 60,1 ± 8,9 años; 81,5% hombres) cumplieron los criterios de inclusión. La ablación guiada por EGM se realizó en 32 (49%) pacientes. Los pacientes con y sin la ablación guiada por EGM tenían características iniciales similares. La ausencia de la ablación guiada por EGM fue uno de los predictores independientes de recurrencia de arritmia después del procedimiento índice (índice de riesgo 0,24; intervalo de confianza 0,12-0,47). Tras una mediana de seguimiento de 18 ± 10 meses, el número de procedimientos requeridos fue significativamente mayor en el 'sólo grupo de PVI' (2,24 ± 0,75 vs. 1,84 ± 0,81; P = 0,04) para lograr una tasa de éxito similar (84% vs. 81%; P = 0,833).
CONCLUSIÓN:
La adición de la ablación guiada por EGM requiere menos procedimientos para lograr eficacia clínica similar en mitad de período de seguimiento en comparación con una de sola estrategia de PVI en pacientes con PSAF que se presentan para la ablación en SR.

PALABRAS CLAVE:
AF; AFCL; AT; La ablación de la fibrilación atriale; La ablación de la fibrilación Substrat; La fibrilación auricular; Ablación de la fibrilación auricular; La duración del ciclo de fibrilación auricular; Taquicardia auricular; DCCV; Cardioversión con corriente directa; EGM; Electrograma; La ablación con sede en Electrograma; Fibrilación atriale persistante; Aislamiento des Veines pulmonaires; LA; Aurícula izquierda; PAF; PVI; La fibrilación auricular paroxística; Persis * 3
Resumen
ANTECEDENTES:
Este estudio tuvo como objetivo determinar los 5 años eficacia de la ablación con catéter para la fibrilación auricular persistente (AF) con la terminación de la AF como punto final de procedimiento.
Métodos y resultados:
Ciento cincuenta pacientes (57 ± 10 años) fueron sometidos a ablación de FA persistente utilizando un enfoque gradual de ablación (aislamiento de la vena pulmonar, electrograma guiada, y la ablación lineal) con el punto final del procedimiento deseado esta terminación AF. Repita la ablación se realizó durante la FA recurrente o taquicardia auricular. AF se terminó mediante la ablación en 120 pacientes (80%). Las tasas de supervivencia libre de arritmia después de un único procedimiento fueron 35,3% ± 3,9%, 28,0% ± 3,7% y 16,8% ± 3,2% a 1, 2 y 5 años, respectivamente. Las tasas de supervivencia libre de arritmia después del último procedimiento (media 2,1 ± 1,0 procedimientos) fueron 89,7% ± 2,5%, 79,8% ± 3,4% y 62,9% ± 4,5%, en 1, 2 y 5 años, respectivamente. Durante una mediana de seguimiento de 58 (rango intercuartílico, 43-73) meses después del último procedimiento de ablación, 97 de 150 (64,7%) pacientes permanecieron en ritmo sinusal sin fármacos antiarrítmicos. Otros 14 (9,3%) pacientes mantuvieron el ritmo sinusal tras el reinicio de fármacos antiarrítmicos, y otros 15 (10,0%) pacientes hicieron regresión a sólo recurrencias paroxísticas. La falta de término de la  AF durante el procedimiento de índice (hazard ratio 3,831; intervalo de confianza del 95%, 2,070-7,143; p <0,001), la aurícula izquierda con relación de diámetro ≥50 mm (riesgo 2,083; intervalo de confianza del 95%, 1,078-4,016; p = 0,03 ), AF continuó duración ≥18 meses (hazard ratio 1,984; 95% intervalo de confianza, 1,024-3,846; p <0,04), y la enfermedad cardíaca estructural (hazard ratio 1,874; intervalo de confianza del 95%, 1,037-3,388; p = 0,04) predijo recurrencia de la arritmia.
CONCLUSIONES:
En los pacientes con FA persistente, una estrategia de ablación con el objetivo de terminación de la AF se asocia con la libertad de la recurrencia de la arritmia en la mayoría de los pacientes durante un período de seguimiento de 5 años. Procesal no terminación de la FA y los factores de referencia específicos predicen resultados a largo plazo después de la ablación.

PALABRAS CLAVE:
Ablación; fibrilación auricular; taquicardia auricular
Comentario en
• La ablación con catéter de la fibrilación auricular persistente: ¿cuánto es suficiente? [Circ Arrhythm Electrophysiology. 2015]*4
Resumen
ANTECEDENTES:
El punto final de la fibrilación auricular persistente (FA) con ablación sigue siendo un tema de debate. El propósito de este estudio fue evaluar si el ritmo sinusal (RS) como punto final de la ablación de FA persistente tiene un mejor resultado a largo plazo en comparación con la taquicardia auricular (TA) o la AF hacia el final del procedimiento.
Métodos y resultados:
Se incluyeron en el estudio entre 2008 y 2011, 191 pacientes consecutivos sometidos a ablación con catéter de novo para FA sintomática persistente y de larga data utilizando un enfoque secuencial de ablación (incluyendo el aislamiento de las venas pulmonares, la ablación de electrogramas fraccionados complejos y lesiones lineales). De acuerdo con el resultado al final del procedimiento de ablación, los pacientes se clasificaron en 3 grupos: los pacientes con terminación de AF en SR (Grupo 1, n = 62), pacientes con AT de someterse a la cardioversión (CV) (Grupo 2, n = 47) o pacientes con FA sometidos a CV (Grupo 3, n = 82). El criterio de valoración principal fue la liberación de cualquier taquiarritmia auricular libre de fármacos antiarrítmicos a los 12 meses. A los 12 meses, las proporciones estimadas desde cualquier recurrencia de la arritmia con pacientes libres eran 42% para el Grupo 1, el 13% para el Grupo 2, y 25% para el grupo 3 (P = 0,002). En un análisis de regresión de Cox única terminación en SR se asoció con un menor riesgo de recurrencia de la arritmia (HR: 0,62; P = 0,04).
CONCLUSIÓN:
El SR se consigue como punto final de la FA persistente y de larga data con la ablación de la AF usando un enfoque secuencial de ablación que se asocia con la más alta tasa de éxito y el procedimiento único a largo plazo.*5

Referencias:

*1 Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation.Verma A¹, Jiang CY, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R, Macle L, Morillo CA, Haverkamp W, Weerasooriya R, Albenque JP, Nardi S, Menardi E, Novak P, Sanders P; STAR AF II Investigators.PMID:25946280[PubMed - indexed for MEDLINE

*2 Effect of substrate modification in catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: pulmonary vein isolation alone or with complex fractionated electrogram ablation.Nam GB¹, Jin ES, Choi H, Song HG, Kim SH, Kim KH, Hwang ES, Park KM, Kim J, Rhee KS, Choi KJ, Kim YH. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Oct;106(10):501-10. doi: 10.1016/j.acvd.2013.06.048. Epub 2013 Sep 23.

*3 Persistent atrial fibrillation presenting in sinus rhythm: pulmonary vein isolation versus pulmonary vein isolation plus electrogram-guided ablation.Sebag FA¹, Chaachoui N, Linton NW, Amraoui S, Harrison J, Williams S, Rinaldi AC, Gill J, Cooklin M, Kirubakaran S, O'Neill MD, Wright M, Lellouche N. PMID:24070597[PubMed - indexed for MEDLINE].

*4 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Feb;8(1):18-24. doi: 10.1161/CIRCEP.114.001943. Epub 2014 Dec 20. Five-year outcome of catheter ablation of persistent atrial fibrillation using termination of atrial fibrillation as a procedural endpoint.

Scherr D¹, Khairy P², Miyazaki S², Aurillac-Lavignolle V², Pascale P², Wilton SB², Ramoul K², Komatsu Y², Roten L², Jadidi A², Linton N², Pedersen M², Daly M², O'Neill M², Knecht S², Weerasooriya R², Rostock T², Manninger M², Cochet H², Shah AJ², Yeim S², Denis A², Derval N², Hocini M², Sacher F², Haissaguerre M², Jais P². PMID:25528745[PubMed - indexed for MEDLINE]

*5  Importance of sinus rhythm as endpoint of persistent atrial fibrillation ablation.Ammar S¹, Hessling G, Reents T, Paulik M, Fichtner S, Schön P, Dillier R, Kathan S, Jilek C, Kolb C, Haller B, Deisenhofer I.J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Apr;24(4):388-95. doi: 10.1111/jce.12045. Epub 2012 Dec 17. © 2012 Wiley Periodicals, Inc. PMID:23252615[PubMed - indexed for MEDLINE]