Frecuencia cardíaca y resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, un metanálisis de dosis-respuesta.

Resumen

Aunque la frecuencia cardíaca elevada en reposo está relacionada con resultados deficientes en la insuficiencia cardíaca (IC) con una fracción de eyección reducida, la asociación en la IC con la fracción de eyección preservada (ICFEP) sigue sin ser concluyente. Por lo tanto, realizamos un metanálisis de dosis-respuesta para examinar el papel pronóstico de la frecuencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (HFpEF). Buscamos en las bases de datos de PubMed y Embase hasta abril de 2017 y revisamos manualmente las listas de referencia de las literaturas pertinentes. Se usaron modelos de efectos aleatorios para agrupar la razón de riesgo específica (HR) del estudio de los resultados, incluida la muerte por todas las causas, la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Finalmente se incluyeron seis estudios con 7 informes, totalizando 14.054 pacientes con insuficiencia hepática aguda. El resumen de FC (intervalo de confianza [IC] del 95%) por cada incremento de 10 latidos / minuto en la frecuencia cardíaca fue de 1,04 (1,02-1,06) para la muerte por cualquier causa, 1,06 (1,02-1,10) para la muerte cardiovascular, y 1,05 (1,01- 1.08) para la hospitalización de HF. Los análisis de subgrupos indicaron que estas relaciones positivas fueron significativas en pacientes con ritmo sinusal pero no en aquellos con fibrilación auricular. También hubo evidencia de relación no lineal de la frecuencia cardíaca con cada uno de los resultados (todos los P para la no linealidad <.05). Una mayor frecuencia cardíaca en el ritmo sinusal es un factor de riesgo para los resultados adversos en pacientes con insuficiencia hepática aguda. Se requieren ensayos futuros para determinar si la reducción de la frecuencia cardíaca puede mejorar el pronóstico de HFpEF.*1

Principio del formulario

OBJETIVOS:

Todavía es controvertido si la frecuencia cardíaca (FC) basal elevada se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEP). Comparamos los impactos de la HR basal sobre la mortalidad en pacientes con HFpEF y aquellos con HF con fracción de eyección reducida (HFrEF).

MÉTODOS Y RESULTADOS:

Se inscribieron 2688 pacientes consecutivos en estadio C o D HF con ritmo sinusal de nuestro Análisis y Registro de Insuficiencia Cardíaca Crónica en el estudio Tohoku District 2 (CHART-2) (n = 10 219). El impacto pronóstico del aumento de la frecuencia cardiaca se comparó entre los dos grupos, definidos como fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50% (HFrEF) y> 50% (HFpEF). El análisis de regresión de Cox reveló que la HR basal elevada se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas en ambos grupos [cociente de riesgo para el tercil superior (HH) 1,77 en HFrEF, p = 0,008; HH1.82 en HFpEF, P = 0.001]. Sin embargo, en cuanto al modo de muerte, la HR elevada se asoció con la muerte cardiovascular (CV) en HFpEF (HH 2.17, P = 0.012), pero la asociación fue modesta en HFrEF (HH1.49, P = 0.14): en particular, impacto en la muerte por insuficiencia cardíaca fue diferente entre HFpEF (HH 3.79, P = 0.020) y HFrEF (HH 1.07, P = 0.864). Por el contrario, el impacto pronóstico de la HR inicial en la muerte no CV se observó solo en pacientes con HFrEF. La terapia con β-bloqueante se asoció con una reducción de la mortalidad por insuficiencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca con factor de crecimiento (cociente de riesgos instantáneos 0,49, p = 0,038) pero no en la ICFP (cociente de riesgos instantáneos 0,64, p = 0,31).

CONCLUSIONES:

La elevación de la FC se asoció con un aumento de la muerte CV en HFpEF en comparación con la HFrEF, aunque su impacto en la mortalidad por todas las causas fue comparable entre los dos grupos.*2

Principio del formulari

*1 Heart rate and outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction: A dose-response meta-analysis. Shang X¹, Lu R, Liu M, Xiao S, Dong N.

*2 Eur J Heart Fail. 2014 Mar;16(3):309-16. doi: 10.1002/ejhf.22. Epub 2013 Dec 31. Impact of elevated heart rate on clinical outcomes in patients with heart failure with reduced and preserved ejection fraction: a report from the CHART-2 Study.Takada T¹, Sakata Y, Miyata S, Takahashi J, Nochioka K, Miura M, Tadaki S, Shimokawa H; CHART-2 Investigators

 

LA ANESTESIA EPIDURAL TORACICA PUEDE SER EFECTIVA PARA EL CORTO PLAZO EN EL MANEJO DE LA TORMENTA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR

 Resumen:
Las nuevas terapias destinadas a modular el sistema nervioso autónomo, incluida la anestesia epidural torácica (TEA), se han demostrado en pequeñas series de casos como beneficiosas en el tratamiento de la taquicardia ventricular (VT) refractaria al tratamiento médico. Sin embargo, no está claro cuándo se deben considerar estas opciones. Revisamos una experiencia multicéntrica con TEA en el manejo de la tormenta VT para determinar su uso terapéutico óptimo.
Métodos y resultados: Se revisaron los datos de 11 pacientes en los que se instituyó TEA para una tormenta de TV entre julio de 2005 y marzo de 2016 para determinar las características clínicas, los resultados y el papel en el tratamiento. La presentación clínica fue de TV incesante en 7 (64%), con TV polimórfica en 3 (27%) y TV monomórfica en 8 (73%). Las condiciones subyacentes fueron miocardiopatía no isquémica en 5 (45%), miocardiopatía isquémica en 3 (27%), miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Brugada y lipoma cardíaco en 1 (9%) cada uno. Cinco (45%) tuvieron una respuesta completa y 1 (9%) parcial a TEA; 4 de los respondedores completos tenían TV incesante. Los 4 pacientes con una respuesta documentada a la sedación profunda demostraron una respuesta completa a TEA.
Conclusiones: Más de la mitad de los pacientes con tormenta VT en nuestra serie respondieron a TEA. La TEA puede ser efectiva y debe considerarse como una opción terapéutica en pacientes con tormentas de TV, especialmente la TV incesante, que son refractarios al tratamiento inicial. La mejoría en la carga de TV con sedación profunda puede sugerir que la simpatoexcitación juega un papel clave en la perpetuación de la TV y predecir una respuesta positiva a la TEA.*1
El sistema nervioso autónomo regula todos los aspectos de la función cardíaca normal, y se reconoce que juega un papel crítico en la fisiopatología de muchas enfermedades cardiovasculares. Como tal, el valor de la terapéutica cardiovascular basada en la neurociencia es cada vez más evidente. Este Libro Blanco revisa el estado actual de la comprensión de neuroanatomía cardíaca humana, neurofisiología, fisiopatología en enfermedades específicas, pruebas autonómicas, estratificación de riesgo y estrategias neuromoduladoras para mitigar la progresión de las enfermedades cardiovasculares.*2
Los elementos neuronales distribuidos por todo el sistema nervioso cardíaco, desde el nivel de la corteza insular hasta el sistema nervioso cardíaco intrínseco, están en constante comunicación entre sí para garantizar que el gasto cardíaco coincida con el proceso dinámico de la demanda regional de flujo sanguíneo. Los elementos neurales en sus diversos "niveles" se reclutan diferencialmente en la transducción de las entradas sensoriales que surgen del corazón, vasos principales, otros órganos viscerales y estructuras somáticas para optimizar la coordinación neuronal de la función cardíaca regional. Este Libro Blanco revisará los aspectos relevantes de la organización estructural y funcional para el control autónomo del corazón en condiciones normales, cómo estos sistemas se remodelan / adaptan durante la enfermedad cardíaca y finalmente cómo dicho conocimiento puede ser aprovechado en el ámbito en evolución de la terapia de regulación autonómica para la terapéutica cardiaca.*3
El sistema nervioso autónomo juega un papel importante en la modulación de la electrofisiología cardíaca y la arritmogénesis. Décadas de investigación han contribuido a una mejor comprensión de la anatomía y la fisiología del sistema nervioso autónomo cardíaco y han proporcionado evidencia que respalda la relación del tono autonómico con arritmias clínicamente significativas. Los mecanismos por los cuales la activación autonómica es arritmogénica o antiarrítmica son complejos y diferentes para arritmias específicas. En la fibrilación auricular, las activaciones simpáticas y parasimpáticas simultáneas son el desencadenante más común. Por el contrario, en la fibrilación ventricular en el contexto de la isquemia cardíaca, la activación simpática es proarrítmica, mientras que la activación parasimpática es antiarrítmica. En los síndromes de arritmias hereditarias, la estimulación simpática precipita las taquiarritmias ventriculares y la muerte súbita cardíaca, excepto en los síndromes de Brugada y onda J donde puede prevenirlos. La identificación de desencadenantes autónomos específicos en diferentes arritmias ha llevado a la idea de modular las actividades autonómicas para prevenir y tratar estas arritmias. Esto se ha logrado mediante ablación o estimulación neuronal. La modulación neural como un tratamiento para las arritmias se ha establecido bien en ciertas enfermedades, como el síndrome de QT prolongado. Sin embargo, en la mayoría de las otras enfermedades de arritmia, sigue siendo una modalidad emergente y bajo investigación. Recientes ensayos preliminares han arrojado resultados alentadores. Se necesitan estudios clínicos adicionales a mayor escala antes de recomendar una aplicación generalizada.*4
 Se ha demostrado que la denervación simpática cardíaca (DCV) izquierda y bilateral reduce la carga de arritmias ventriculares de forma aguda en un pequeño número de pacientes con una tormenta de taquiarritmia ventricular (TV). Los efectos de este procedimiento más allá del entorno agudo son desconocidos.*5
El sistema nervioso simpático juega un papel importante en la arritmogénesis ventricular. La denervación simpática cardíaca izquierda (LCSD) disminuye la incidencia de arritmias ventriculares (AV) y muerte súbita cardíaca en pacientes con VA grave (1,2). Sin embargo, cuando la LCSD no es efectiva en la supresión de VA, la denervación simpática cardíaca adyuvante puede ser una opción. En los seres humanos, la seguridad y la viabilidad de la denervación simpática cardíaca bilateral (BCSD) en el tratamiento de los AV no está clara. El presente estudio se realizó para evaluar el beneficio de BCSD para el manejo agudo de AV persistentes.*6
La tormenta eléctrica (ES), definida como episodios recurrentes de fibrilación ventricular (FV) recurrente, a menudo se produce en pacientes con infarto de miocardio reciente. Debido a que el tratamiento de ES de acuerdo con las guías de Soporte Cardíaco Vital Avanzado (ACLS) arroja un resultado deficiente, evaluamos la eficacia del bloqueo simpático en el tratamiento de pacientes con ES y comparamos su resultado con el de los pacientes tratados de acuerdo con las guías de ACLS.*7

Referencias:
*1Thoracic Epidural Anesthesia Can Be Effective for the Short‐Term Management of Ventricular Tachycardia Storm Duc H. Do, Jason Bradfield, Olujimi A. Ajijola, Marmar Vaseghi, John Le, Siamak Rahman, Aman Mahajan, Akihiko Nogami, Noel G. Boyle, Kalyanam Shivkumar.
*2Clinical neurocardiology defining the value of neuroscience-based cardiovascular therapeutics.
Shivkumar K1, Ajijola OA1, Anand I2, Armour JA1, Chen PS3, Esler M4, De Ferrari GM5, Fishbein MC6, Goldberger JJ7, Harper RM8, Joyner MJ9, Khalsa SS10, Kumar R11, Lane R12, Mahajan A13, Po S14,15, Schwartz PJ16, Somers VK9, Valderrabano M17, Vaseghi M1, Zipes DP18.
*3Translational neurocardiology: preclinical models and cardioneural integrative aspects.
Ardell JL1,2, Andresen MC3, Armour JA1,2, Billman GE4, Chen PS5, Foreman RD6, Herring N7, O'Leary DS8, Sabbah HN9, Schultz HD10, Sunagawa K11, Zucker IH10.
*4Role of the Autonomic Nervous System in Modulating Cardiac Arrhythmias
Mark J. Shen, Douglas P. Zipes
*5 Cardiac sympathetic denervation in patients with refractory ventricular arrhythmias or electrical storm: intermediate and long-term follow-up.
Vaseghi M1, Gima J2, Kanaan C2, Ajijola OA2, Marmureanu A3, Mahajan A4, Shivkumar K2.
*6 Bilateral Cardiac Sympathetic Denervation for the Management of Electrical Storm.
*7 Treating Electrical StormSympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy.
Koonlawee Nademanee, Richard Taylor, William E. Bailey, Daniel E. Rieders, Erol M. Kosar
Olujimi A. Ajijola, Nicholas Lellouche, Tara Bourke, Roderick Tung, Samuel Ahn, Aman Mahajan and Kalyanam Shivkumar