El riesgo de eventos tromboembólicos en fibrilación auricular con enfermedad renal crónica.

La enfermedad renal crónica puede aumentar el riesgo de stroke isquémico o de embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular nonvalular (AF). Se realizó un metanálisis para resumir todos los estudios publicados para investigar la relación entre la enfermedad renal crónica y riesgo de eventos tromboembólicos en AF. Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (fuente PubMed, de 1966 hasta julio de 2014) y EMBASE (1980 a julio de 2014) sin restricciones. Las estimaciones del efecto combinados se obtuvieron mediante el uso de efectos aleatorios meta-análisis. Se identificaron dieciocho estudios con 538 479 pacientes y 41 719 eventos tromboembólicos incidente. Desde el análisis conjunto, los pacientes con FA con la tasa de filtración glomerular estimada <60 ml / min en comparación con los que tienen la tasa de filtración glomerular estimada ≥60 ml / min experimentaron un aumento significativo del riesgo para el desarrollo de eventos tromboembólicos (riesgo relativo, 1,62 [intervalo de confianza del 95%, 1,40 a 1,87; p <0,001]). La tasa anual de eventos tromboembólicos se incrementó en 0,41% (intervalo de confianza del 95%, 0,17% -0,65%) para un disminución de 10 ml/ min en la función renal. La adición de insuficiencia renal a CHADS2 mejoró ligeramente la estratificación del riesgo de ictus. * 1
La fibrilación auricular (FA) se incrementa considerablemente el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, pero este riesgo varía entre los pacientes individuales con FA. Esquemas de estratificación del riesgo existentes han limitado la capacidad de predicción. La enfermedad renal crónica es un factor importante de riesgo cardiovascular, pero si aumenta de forma independiente el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en personas con FA se desconoce. Examinamos cómo la enfermedad renal crónica (reducción de la tasa de filtración glomerular o proteinuria) afecta el riesgo de tromboembolismo de la anticoagulación en pacientes con FA. Se estimó la tasa de filtración glomerular mediante la modificación de la dieta en la enfermedad renal y proteinuria ecuación de resultados tiras reactivas de orina que se encuentran en las bases de datos de laboratorio. Características de los pacientes, el uso de warfarina, y los eventos tromboembólicos se determinaron a partir de bases de datos clínicos, con la validación de tromboembolismo por revisión de las historias. Durante 33.165 años-persona fuera de anticoagulación entre los 10.908 pacientes con FA, observamos eventos tromboembólicos 676 incidentes. Tras ajustar por factores de riesgo conocidos para el accidente cerebrovascular y otros factores de confusión, proteinuria aumentó el riesgo de tromboembolismo en un 54% (riesgo relativo: 1,54; IC 95%, 1,29-1,85), y había una graduada, mayor riesgo de ictus asociado a una progresivo nivel más bajo de la tasa de filtración glomerular estimada en comparación con una tasa de> o = 60 ml x min (-1) x 1,73 m (-2): riesgo relativo de (IC 95%, 0,95-1,40) 1,16 para la estimación del filtrado glomerular de 45 a 59 ml x min (-1) x 1,73 m (-2) y 1,39 (IC 95%, 1,13-1,71) para la tasa de filtración glomerular estimada <45 ml x min (-1) x 1,73 m (-2) (P = 0,0082 para la tendencia). * 2
La fibrilación auricular (FA) es más propensa a desarrollarse en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que en individuos con función renal normal, y los pacientes con ERC tienen más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico (IS) / tromboembolismo (TE). Hasta donde sabemos, ningún estudio previo ha considerado el impacto de filtrado glomerular estimado (FGe) el sangrado. Se investigó la relación de FGe a IS / TE, la mortalidad y la hemorragia en una población AF sin restricciones por edad o comorbilidad. Los pacientes con FA no valvular (FANV) fueron estratificados en cinco categorías según FGe (≥ 90, 60-89, 30-59, 15-29, y & lt; 15 ml / min / 1,73 m2), el análisis de los factores de riesgo, por todas las causas la mortalidad, sangrando, y ES / TE. De 8.962 personas elegibles, 5.912 tenían FANV y datos de creatinina sérica disponibles, con 14.499 pacientes-año de seguimiento. Las tasas de incidencia de IS / TE eran 7,4 y 7,2 por 1.000 personas-año en los individuos que no reciben o recibien tratamiento anticoagulante, respectivamente. Las tasas de mortalidad por cualquier causa fueron 13,4 y 9,4 por 1.000 personas-año, respectivamente, y de hemorragia mayor, 6,2 y 9,0 por cada 1.000 personas-año, respectivamente. Los precios aumentaron con la disminución de la eGFR, con IS / tasas TE siendo menor en las personas que reciben anticoagulación terapia oral (ACO). eGFR no fue un predictor independiente de IS / TE en análisis multivariados. Cuando el beneficio de reducción de IS es equilibrada contra el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, el beneficio clínico neto (BCN) fue claramente positiva en favor del uso de ACO. * 3
Este estudio trata de determinar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (IS) / tromboembolismo (TE) asociada con la insuficiencia renal y su valor predictivo incremental sobre las puntuaciones de estratificación de riesgo establecidos (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes, accidente cerebrovascular previo [CHADS2 ] y la insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes, ictus previo, enfermedad vascular, edad 65 a 74 años, categoría de sexo (hembra) [CHA₂DS₂-VASc]) en pacientes con fibrilación auricular (FA). Esquemas de estratificación del riesgo para la predicción de IS / TE en pacientes con FA son validados, pero no incluyen insuficiencia renal. Se identificaron los pacientes con diagnóstico de datos la tasa de filtración glomerular estimada disponible (EGFR) FA no valvular y en una institución de 4 hospital entre 2000 y 2010. La población de estudio se estratificó por insuficiencia renal definida por el nivel de creatinina sérica y por FGe medido en el momento del diagnóstico de la FA. Factores de riesgo independientes de IS / TE (incluyendo insuficiencia renal) se investigaron en los modelos de regresión de Cox. El valor predictivo incremental de la insuficiencia renal sobre CHADS₂ y CHA₂DS₂-VASc se evaluaron con el c-estadística, mejora neta reclasificación, y la mejora integral discriminación. Nos centramos en los resultados a 1 año en nuestros análisis. De 8.962 personas elegibles, 5.912 (66%) tenían FA no valvular y datos eGFR disponibles. Insuficiencia renal por ambas definiciones de creatinina y EGFR se asoció con mayores tasas de IS / TE a 1 año, en comparación con la función renal normal. Tras ajustar por factores de riesgo CHADS₂, insuficiencia renal no aumentó significativamente el riesgo de IS / TE a 1 año (razón de riesgo: 1,06; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,75 a 1,49 para insuficiencia renal, y razón de riesgo: 1,09; 95 % CI: 0,84-1,41 para EGFR). Cuando se añadió insuficiencia renal a los sistemas de calificación de riesgos existentes para el accidente cerebrovascular / TE (CHADS₂ y CHA₂DS₂-VASc), que no agregan independientemente al valor predictivo de las puntuaciones, ya sea definido por el nivel de creatinina sérica o EGFR. Esto fue evidente incluso cuando el análisis se limita sólo a los pacientes con al menos 1 año de seguimiento. * 4
El objetivo de este estudio fue probar la hipótesis de que una puntuación específica riesgo de hemorragia, HAS-BLED (hipertensión, renal anormal / función hepática, los accidentes cerebrovasculares, la historia o predisposición sangrado, razón normalizada internacional lábil, ancianos, las drogas / alcohol concomitantemente), fue mejor para predecir la hemorragia mayor en comparación con CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, de 75 años de edad o más, la diabetes mellitus, y el accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio) y CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, de 75 años de edad y mayores , la diabetes mellitus, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, enfermedad vascular, de 65 a 74 años de edad, de sexo femenino) en la fibrilación auricular (FA) de los pacientes anticoagulados. Las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc están bien validados de predicción de riesgo de accidente cerebrovascular calificaciones de AF, pero también se asocian con un mayor sangrado y la mortalidad. Hemos reclutado 1.370 pacientes con FA consecutivos (49% varones; edad media, 76 años) que reciben tratamiento anticoagulante oral de nuestra clínica de anticoagulación ambulatorio, todos los cuales estaban recibiendo acenocumarol y tenía una razón normalizada internacional entre 2,0 y 3,0 durante los 6 meses anteriores. Durante el seguimiento, los principales eventos de sangrado fueron identificados por la Sociedad Internacional de 2005, sobre criterios de Trombosis y Hemostasia. El rendimiento Modelo se evaluó mediante el cálculo de la C-estadística, y la mejora en la exactitud de predicción se evaluó mediante el cálculo de la mejora reclasificación neta y mejora la discriminación integrado. Tras una mediana de seguimiento de 996 (rango: 802 a 1.254) días, 114 pacientes (3,0% / año) presentaron un evento de hemorragia grave; 31 de estos eventos fueron hemorragias intracraneales (0,8% / año). Con base en la C-estadística, HA-BLED teniendo un rendimiento del modelo superior a la de los dos CHADS2 y CHA2DS2-VASc (ambos p <0,001). Tanto la mejora reclasificación neta y la mejora integral discriminación análisis también muestra que HAS-BLED se asoció con mayor precisión con hemorragia mayor en comparación con las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc. * 5
CONCLUSIONES:
La insuficiencia renal es un predictor independiente de ictus o embolia sistémica en pacientes con FA no valvular. La consideración de la función renal puede mejorar la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA. La enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de tromboembolismo en AF independientemente de otros factores de riesgo. Conocer el nivel de la función renal y la presencia de proteinuria puede mejorar la estratificación de riesgo para la toma de decisiones sobre el uso de tratamiento antitrombótico para la prevención del ictus en la FA. Las tasas de incidencia de IS / TE, la mortalidad y la hemorragia se incrementaron con la reducción de la TFGe en todo el rango de la función renal. El uso de ACO se asoció con una menor incidencia de IS / TE y la mortalidad a 1 año en comparación con los individuos que no reciben anticoagulantes en todas las categorías de la función renal, medida por EGFR. El equilibrio BCN ES contra hemorragias graves fue positiva en favor del uso OAC entre los pacientes con insuficiencia renal. Insuficiencia renal no fue un predictor independiente de IS / TE en pacientes con FA y no mejoró significativamente la capacidad predictiva de los puntajes CHADS₂ o CHA₂DS₂-VASc. En los pacientes con FA anticoagulados, una puntuación de riesgo de sangrado específico validado, HAS-BLED, se debe utilizar para la evaluación de hemorragia mayor. La práctica de utilizar CHADS2 y CHA2DS2-VASc como una medida de alto riesgo de sangrado debe ser desalentado, dado su rendimiento predictivo inferior en comparación con la puntuación HAS-BLED.

KEYWORDS:

 atrial fibrillation; chronic kidney disease; ischemic stroke

AF; CHA(2)DS(2)-VASc; CHADS(2); CI; HAS-BLED; HR; IDI; INR; NRI; OAC; VKA; anticoagulation; atrial fibrillation; bleeding; confidence interval; congestive heart failure, hypertension, 75 years of age and older, diabetes mellitus, previous stroke or transient ischemic attack, vascular disease, 65 to 74 years of age, female; congestive heart failure, hypertension, 75 years of age or older, diabetes mellitus, and previous stroke or transient ischemic attack; hazard ratio; hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile international normalized ratio, elderly, drugs/alcohol concomitantly; integrated discrimination improvement; international normalized ratio; net reclassification improvement; oral anticoagulation; risk prediction; stroke; vitamin K antagonist

*1 Risk of thromboembolic events in atrial fibrillation with chronic kidney disease.Zeng WT¹, Sun XT¹, Tang K¹, Mei WY¹, Liu LJ¹, Xu Q¹, Cheng YJ². Stroke. 2015 Jan;46(1):157-63. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.006881. Epub 2014 Nov 25. PMID: 25424480[PubMed - indexed for MEDLINE]

*2. Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Go AS¹, Fang MC, Udaltsova N, Chang Y, Pomernacki NK, Borowsky L, Singer DE; ATRIA Study Investigators. Circulation. 2009 Mar 17;119(10):1363-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.816082. Epub 2009 Mar 2PMID:19255343[PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID:PMC2733238.

*3 A prospective study of estimated glomerular filtration rate and outcomes in patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project.Banerjee A, Fauchier L, Vourc'h P, Andres CR, Taillandier S, Halimi JM, Lip GY. Chest. 2014 Jun;145(6):1370-82. doi: 10.1378/chest.13-2103. PMID:24356875[PubMed - indexed for MEDLINE]

*4 Renal impairment and ischemic stroke risk assessment in patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Banerjee A¹, Fauchier L, Vourc'h P, Andres CR, Taillandier S, Halimi JM, Lip GY.J Am Coll Cardiol. 2013 May 21;61(20):2079-87. doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.035. Epub 2013 Mar 21. PMID:23524209[PubMed - indexed for MEDLINE]

*5 The HAS-BLED score has better prediction accuracy for major bleeding than CHADS2 or CHA2DS2-VASc scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Roldán V¹, Marín F, Manzano-Fernández S, Gallego P, Vílchez JA, Valdés M, Vicente V, Lip GY. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 10;62(23):2199-204. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1623. Epub 2013 Sep 18. PMID:24055744[PubMed - indexed for MEDLINE]