De 12.403
participantes, el 45% tenía un FGe <60 ml / min / 1,73 m (2). En total,
1.443 (11,6%) experimentaron un episodio de sangrado durante un seguimiento
medio de (rango intercuartil: 1,0 a 3,8) 2,1 años. Durante los primeros 30 días
de tratamiento con warfarina, las tasas no ajustadas y ajustadas de hemorragias
graves fueron más altos en el FGe inferior (p para la tendencia <0,001 y
0,001, respectivamente). Las tasas de hemorragia ajustadas por 100 personas-año
fueron 63,4 (95% intervalo de confianza del 24,9 a 161,6) en los participantes
con FGe <15 ml / min / 1,73 m (2), en comparación con 6,1 (1,9 a 19,4) entre
aquellos con FGe> 90 ml / min 1,73 m (2) (razón de tasas de incidencia
ajustada de 10,3, 95% intervalo de confianza 2,3 a 45,5). Asociaciones
similares se observaron a más de 30 días después de comenzar la warfarina,
aunque la magnitud del aumento de las tasas a través de categorías TFGe se
atenuó. En todas las categorías EGFR, las tasas ajustadas de hemorragia mayor
fueron consistentemente más altos durante los primeros 30 días de tratamiento
con warfarina en comparación con el resto de seguimiento. Los aumentos en las
tasas de hemorragias se debieron en gran parte a hemorragia gastrointestinal
(3,5 veces mayor en el FGe <15 ml / min / 1,73 m (2) en comparación con ≥ 90
ml / min / 1,73 m (2)). La hemorragia intracraneal no se incrementó con el
empeoramiento de la función renal. * 1
Un total de 5.292 pacientes (21,8%) fueron tratados con warfarina al alta, y 51.7% tienen a ERC manifiesta (FGe <60 ml / min / 1,73 m2 [FGe <60]). En comparación con el no uso de warfarina, la warfarina se asoció con un menor riesgo de la primera medida de resultado compuesta (n = 9.002 eventos) en cada estrato ERC para las tasas de eventos por cada 100 persona-años: eGFR> 60 tasa de eventos, 28,0 para la warfarina vs 36,1 por ninguna warfarina; razón de riesgo ajustada (HR), 0,73 (IC del 95%: 0,65 a 0,81); FGe> 30-60: tasa de eventos, 48,5 para la warfarina vs 63,8 por ninguna warfarina; HR, 0,73 (IC 95%, 0,66-0,80); FGe> 15-30: tasa de eventos, 84,3 para la warfarina vs 110,1 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,70-1,02) 0,84; eGFR≤15: tasa de eventos, 83,2 para la warfarina vs 128,3 por ninguna warfarina; HR, 0,57 (IC 95%, 0,37-0,86). El riesgo de hemorragia (n = 1.202 eventos) no fue significativamente mayor en los pacientes tratados con warfarina en cualquier estrato de ERC para las tasas de eventos por cada 100 persona-años: eGFR> 60 tasa de eventos, 5.0 para la warfarina vs 4.8 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,86-1,41) 1,10; eGFR rate> 30-60 evento, 6.8 para la warfarina vs 6.3 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,81-1,33) 1,04; eGFR rate> 15-30 evento, 9.3 para la warfarina vs 10,4 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,48-1,39) 0,82; tasa de eventos eGFR≤15, 9,1 para la warfarina vs 13,5 por ninguna warfarina; HR, 0,52 (IC 95%, 0,16-1,65). El uso de warfarina en cada estrato ERC se asocia con riesgos inferiores del resultado agregado (n = 9.592 eventos) para las tasas de eventos por cada 100 persona-años: eGFR> 60 tasa de eventos, 32,1 para la warfarina vs 40,0 por ninguna warfarina; HR, (IC del 95%, 0,69 hasta 0,84) 0,76; eGFR rate> 30-60 evento, 53,6 para la warfarina vs 69,0 por ninguna warfarina; HR, (IC del 95%, desde 0,68 hasta 0,82) 0,75; eGFR rate> 15-30 evento, 90,2 para la warfarina vs 117,7 por ninguna warfarina; HR, (IC del 95%, desde 0,68 hasta 0,99) 0,82; tasa de eventos eGFR≤15, 86,2 para la warfarina vs 138,2 por ninguna warfarina; HR, 0,55 (IC 95%, 0,37-0,83). * 2
De los pacientes con FA no valvular (n = 154.259), se identificaron 11.128 pacientes (7,2%) con ERC no en fase terminal y 1728 (1,1%) que reciben TSR (terapia de sustitución renal). En todos los grupos de riesgo CHA₂DS₂-VASc, RRT se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular / tromboembolismo, desde un 5,5 veces mayor riesgo en pacientes con puntuación CHA₂DS₂-VASc = 0 y un 1,6 veces mayor riesgo en pacientes con CHA₂DS₂-VASc anotar ≥2. En los pacientes en TSR con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2, warfarina se asoció con un menor riesgo de muerte por cualquier causa (hazard ratio [HR]: 0,85, 95% intervalo de confianza [IC]: 0,72 a 0,99). En no fase terminal los pacientes con ERC con CHA₂DS₂-VASc puntuación ≥2, la warfarina se asoció con un menor riesgo de un resultado compuesto de accidente cerebrovascular fatal / fatal hemorragia (HR: 0,71 IC del 95%: 0,57 a 0,88), un menor riesgo de muerte cardiovascular (HR: 0,80 IC 95%: 0,74-0,88), y un menor riesgo de muerte por cualquier causa (HR: 0,64 IC del 95%: 0,60 a 0,69). * 3
De 132.372 pacientes incluidos en el análisis, 3.587 (2,7%) no tuvieron la etapa final de la enfermedad renal crónica y 901 (0,7%) requirieron terapia de reemplazo renal en el momento de la inclusión. En comparación con los pacientes que no tienen enfermedad renal, pacientes con linfoma no-etapa final de la enfermedad renal crónica tenían un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolismo sistémico (razón de riesgo, 1,49; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,38 a 1,59; P < 0,001), al igual que aquellos que requieren terapia de reemplazo renal (razón de riesgo, 1,83; IC del 95%, 1,57-2,14; p <0,001); este riesgo se redujo significativamente en ambos grupos de pacientes con warfarina, pero no con la aspirina. El riesgo de sangrado también fue mayor entre los pacientes que tenían no la etapa final de la enfermedad renal crónica o terapia de reemplazo renal requerido y se incrementó aún más con la warfarina, aspirina, o ambos. * 4
Los resultados de tres años de hospitalización con hemorragia se expresaron como incidencia acumulada y la tasa de incidencia (número de eventos por 1.000 pacientes-año). Los resultados fueron estratificados por la edad del paciente (66 a 74, 75 a 84, ≥ 85), era (1998 a 2001, 2002 a 2005, 2006 a 2008) y la modalidad de diálisis. Entre aquellos con hemorragia, se examinaron las recetas de los medicamentos anti-trombóticos (warfarina, clopidogrel) en los 120 días anteriores. * 5
Conclusiones
La función renal reducida se asoció con un mayor riesgo de hemorragia grave en los adultos mayores con fibrilación auricular a partir de la warfarina; exceso de riesgo de FGe reducido fueron más pronunciados durante los primeros 30 días de tratamiento. Nuestros resultados apoyan la necesidad de una cuidadosa consideración del riesgo de hemorragia en relación con la función renal al evaluar la relación riesgo-beneficio del tratamiento con warfarina en pacientes con enfermedad renal crónica y la fibrilación auricular, sobre todo en los primeros 30 días de tratamiento. El tratamiento con warfarina se asoció con un riesgo menor de 1 año para el resultado combinado de muerte, infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico sin un mayor riesgo de hemorragias en pacientes con IAM consecutivos con fibrilación auricular. Esta asociación no se relaciona con la gravedad de la ERC concurrente. ERC se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular / tromboembolismo en los estratos de riesgo del accidente cerebrovascular en pacientes con FA. Pacientes con ERC de alto riesgo (CHA₂DS₂-VASc ≥2) con beneficio de AF en tratamiento con warfarina para la prevención del ictus. La enfermedad renal crónica se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolismo sistémico y sangrado en los pacientes con fibrilación auricular. El tratamiento con warfarina se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolismo sistémico en pacientes con enfermedad renal crónica, mientras que la warfarina y la aspirina se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia. (Financiado por la Fundación Lundbeck.). Muchos pacientes de mayor edad que iniciaron diálisis crónica fueron hospitalizados con hemorragia y recibieron procedimientos relacionados durante los tres años siguientes. A pesar de una mayor edad y la comorbilidad en la última década esta incidencia no ha cambiado.
PALABRAS CLAVE: CHA (2) DS (2) -VASc puntuación; arritmia; fibrilación auricular; enfermedad renal crónica; tromboprofilaxis; warfarina
Un total de 5.292 pacientes (21,8%) fueron tratados con warfarina al alta, y 51.7% tienen a ERC manifiesta (FGe <60 ml / min / 1,73 m2 [FGe <60]). En comparación con el no uso de warfarina, la warfarina se asoció con un menor riesgo de la primera medida de resultado compuesta (n = 9.002 eventos) en cada estrato ERC para las tasas de eventos por cada 100 persona-años: eGFR> 60 tasa de eventos, 28,0 para la warfarina vs 36,1 por ninguna warfarina; razón de riesgo ajustada (HR), 0,73 (IC del 95%: 0,65 a 0,81); FGe> 30-60: tasa de eventos, 48,5 para la warfarina vs 63,8 por ninguna warfarina; HR, 0,73 (IC 95%, 0,66-0,80); FGe> 15-30: tasa de eventos, 84,3 para la warfarina vs 110,1 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,70-1,02) 0,84; eGFR≤15: tasa de eventos, 83,2 para la warfarina vs 128,3 por ninguna warfarina; HR, 0,57 (IC 95%, 0,37-0,86). El riesgo de hemorragia (n = 1.202 eventos) no fue significativamente mayor en los pacientes tratados con warfarina en cualquier estrato de ERC para las tasas de eventos por cada 100 persona-años: eGFR> 60 tasa de eventos, 5.0 para la warfarina vs 4.8 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,86-1,41) 1,10; eGFR rate> 30-60 evento, 6.8 para la warfarina vs 6.3 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,81-1,33) 1,04; eGFR rate> 15-30 evento, 9.3 para la warfarina vs 10,4 por ninguna warfarina; HR, (IC 95%, 0,48-1,39) 0,82; tasa de eventos eGFR≤15, 9,1 para la warfarina vs 13,5 por ninguna warfarina; HR, 0,52 (IC 95%, 0,16-1,65). El uso de warfarina en cada estrato ERC se asocia con riesgos inferiores del resultado agregado (n = 9.592 eventos) para las tasas de eventos por cada 100 persona-años: eGFR> 60 tasa de eventos, 32,1 para la warfarina vs 40,0 por ninguna warfarina; HR, (IC del 95%, 0,69 hasta 0,84) 0,76; eGFR rate> 30-60 evento, 53,6 para la warfarina vs 69,0 por ninguna warfarina; HR, (IC del 95%, desde 0,68 hasta 0,82) 0,75; eGFR rate> 15-30 evento, 90,2 para la warfarina vs 117,7 por ninguna warfarina; HR, (IC del 95%, desde 0,68 hasta 0,99) 0,82; tasa de eventos eGFR≤15, 86,2 para la warfarina vs 138,2 por ninguna warfarina; HR, 0,55 (IC 95%, 0,37-0,83). * 2
De los pacientes con FA no valvular (n = 154.259), se identificaron 11.128 pacientes (7,2%) con ERC no en fase terminal y 1728 (1,1%) que reciben TSR (terapia de sustitución renal). En todos los grupos de riesgo CHA₂DS₂-VASc, RRT se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular / tromboembolismo, desde un 5,5 veces mayor riesgo en pacientes con puntuación CHA₂DS₂-VASc = 0 y un 1,6 veces mayor riesgo en pacientes con CHA₂DS₂-VASc anotar ≥2. En los pacientes en TSR con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2, warfarina se asoció con un menor riesgo de muerte por cualquier causa (hazard ratio [HR]: 0,85, 95% intervalo de confianza [IC]: 0,72 a 0,99). En no fase terminal los pacientes con ERC con CHA₂DS₂-VASc puntuación ≥2, la warfarina se asoció con un menor riesgo de un resultado compuesto de accidente cerebrovascular fatal / fatal hemorragia (HR: 0,71 IC del 95%: 0,57 a 0,88), un menor riesgo de muerte cardiovascular (HR: 0,80 IC 95%: 0,74-0,88), y un menor riesgo de muerte por cualquier causa (HR: 0,64 IC del 95%: 0,60 a 0,69). * 3
De 132.372 pacientes incluidos en el análisis, 3.587 (2,7%) no tuvieron la etapa final de la enfermedad renal crónica y 901 (0,7%) requirieron terapia de reemplazo renal en el momento de la inclusión. En comparación con los pacientes que no tienen enfermedad renal, pacientes con linfoma no-etapa final de la enfermedad renal crónica tenían un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolismo sistémico (razón de riesgo, 1,49; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,38 a 1,59; P < 0,001), al igual que aquellos que requieren terapia de reemplazo renal (razón de riesgo, 1,83; IC del 95%, 1,57-2,14; p <0,001); este riesgo se redujo significativamente en ambos grupos de pacientes con warfarina, pero no con la aspirina. El riesgo de sangrado también fue mayor entre los pacientes que tenían no la etapa final de la enfermedad renal crónica o terapia de reemplazo renal requerido y se incrementó aún más con la warfarina, aspirina, o ambos. * 4
Los resultados de tres años de hospitalización con hemorragia se expresaron como incidencia acumulada y la tasa de incidencia (número de eventos por 1.000 pacientes-año). Los resultados fueron estratificados por la edad del paciente (66 a 74, 75 a 84, ≥ 85), era (1998 a 2001, 2002 a 2005, 2006 a 2008) y la modalidad de diálisis. Entre aquellos con hemorragia, se examinaron las recetas de los medicamentos anti-trombóticos (warfarina, clopidogrel) en los 120 días anteriores. * 5
Conclusiones
La función renal reducida se asoció con un mayor riesgo de hemorragia grave en los adultos mayores con fibrilación auricular a partir de la warfarina; exceso de riesgo de FGe reducido fueron más pronunciados durante los primeros 30 días de tratamiento. Nuestros resultados apoyan la necesidad de una cuidadosa consideración del riesgo de hemorragia en relación con la función renal al evaluar la relación riesgo-beneficio del tratamiento con warfarina en pacientes con enfermedad renal crónica y la fibrilación auricular, sobre todo en los primeros 30 días de tratamiento. El tratamiento con warfarina se asoció con un riesgo menor de 1 año para el resultado combinado de muerte, infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico sin un mayor riesgo de hemorragias en pacientes con IAM consecutivos con fibrilación auricular. Esta asociación no se relaciona con la gravedad de la ERC concurrente. ERC se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular / tromboembolismo en los estratos de riesgo del accidente cerebrovascular en pacientes con FA. Pacientes con ERC de alto riesgo (CHA₂DS₂-VASc ≥2) con beneficio de AF en tratamiento con warfarina para la prevención del ictus. La enfermedad renal crónica se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolismo sistémico y sangrado en los pacientes con fibrilación auricular. El tratamiento con warfarina se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolismo sistémico en pacientes con enfermedad renal crónica, mientras que la warfarina y la aspirina se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia. (Financiado por la Fundación Lundbeck.). Muchos pacientes de mayor edad que iniciaron diálisis crónica fueron hospitalizados con hemorragia y recibieron procedimientos relacionados durante los tres años siguientes. A pesar de una mayor edad y la comorbilidad en la última década esta incidencia no ha cambiado.
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PMCID:PMC4349720
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