Dabigratan y el riesgo de sangrado

No está claro si el mesilato de dabigatrán etexilato se asocia a un mayor riesgo de sangrado que la warfarina de sodio en la práctica clínica real. Identificamos los eventos de sangrado y los clasificaron como hemorragias mayores y menores por sitio anatómico. Las hemorragias mayores incluyen hemorragia intracraneal, hemoperitoneo, y de hospitalización o en servicio de urgencias se mantiene por hematuria, hemorragia gastrointestinal, u otra hemorragia. Se utilizó un mecanismo de ponderación del puntaje de propensión para equilibrar las características del paciente entre los 2 grupos y modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el riesgo de sangrado. Asimismo, se  examinó el riesgo de sangrado durante 4 subgrupos de pacientes de alto riesgo:. Las personas de 75 años o más, los afroamericanos, los que tienen enfermedad renal crónica y aquellos con más de 7 comorbilidades concomitantes * 1 El dabigatrán se asoció con un mayor riesgo de sangrado en relación con la warfarina, con índices de riesgo de 1,30 (IC del 95%, 1,20-1,41) para cualquier evento de sangrado, (IC 95%, 1,36-1,83) 1,58 para la hemorragia grave, y (IC 95%, 1,64-2,07) 1,85 para sangrado gastrointestinal. El riesgo de hemorragia intracraneal fue mayor entre los usuarios de warfarina, con un riesgo relativo de 0,32 (IC del 95%, desde 0,20 hasta 0,50) para dabigatrán en comparación con warfarina. El dabigatrán se asoció consistentemente con un mayor riesgo de hemorragia grave y hemorragia gastrointestinal para todos los subgrupos analizados. El riesgo de hemorragia mayor entre los usuarios de dabigatrán fue especialmente alto para los afroamericanos y los pacientes con enfermedad renal crónica. * 2 La relativa seguridad de dabigatrán en comparación con warfarina en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular en la configuración general de la práctica no ha sido establecida. Formamos cohortes de nuevo usuario de propensión a pacientes ancianos con puntuación emparejados inscritas en Medicare que iniciaron dabigatrán o warfarina para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular entre octubre de 2010 y diciembre de 2012. Entre los 134 414  pacientes con 37 587 personas-años de seguimiento, no eran 2.715 eventos de resultado primario. Los cocientes de riesgo (intervalos de confianza del 95%) que comparaban dabigatrán con warfarina (referencia) fueron los siguientes: accidente cerebrovascular isquémico, 0,80 (0,67 a 0,96); hemorragia intracraneal, 0,34 (0,26-0,46); importante hemorragia gastrointestinal, 1,28 (1,14-1,44); infarto agudo de miocardio, 0,92 (0,78-1,08); y la muerte, 0,86 (0,77-0,96). En el subgrupo tratado con dabigatrán 75 mg dos veces al día, no hubo diferencia en el riesgo en comparación con la warfarina para cualquier resultado excepto la hemorragia intracraneal, en cuyo caso se reduce el riesgo del dabigatrán. La mayoría de los pacientes tratados con dabigatrán 75 mg dos veces al día parecía no tener insuficiencia renal grave, la población destinada a esta dosis. En el etexilato 150 mg dos veces al día del subgrupo, la magnitud del efecto para cada resultado fue mayor que en el análisis de dosis combinada. * 3 Nosotros no identificamos ningún evento de sangrado y se los clasifica como hemorragias mayores y menores por sitio anatómico. Las hemorragias mayores incluyen hemorragia intracraneal, hemoperitoneo, y de hospitalización en servicio de urgencias y se mantiene por hematuria, gastrointestinal, u otra hemorragia. Se utilizó un mecanismo de ponderación del puntaje de propensión para equilibrar las características del paciente entre los 2 grupos y modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el riesgo de sangrado. Asimismo,se examinó el riesgo de sangrado durante 4 subgrupos de pacientes de alto riesgo: los 75 años de edad, los afroamericanos, los que tienen enfermedad renal crónica y aquellos con más de 7 comorbilidades concomitantes. El dabigatrán se asoció con un mayor riesgo de sangrado en relación con la warfarina, con índices de riesgo de 1,30 (IC del 95%, 1,20-1,41) para cualquier evento de sangrado, (IC 95%, 1,36-1,83) 1,58 para la hemorragia grave, y 1,85 (95 % CI, 1,64 a 2,07) para el sangrado gastrointestinal. El riesgo de hemorragia intracraneal fue mayor entre los usuarios de warfarina, con un riesgo relativo de 0,32 (IC del 95%, desde 0,20 hasta 0,50) para dabigatrán en comparación con warfarina. El dabigatrán se asoció consistentemente con un mayor riesgo de hemorragia grave y hemorragia gastrointestinal para todos los subgrupos analizados. El riesgo de hemorragia mayor entre los usuarios de dabigatrán fue especialmente alto para los afroamericanos y los pacientes con enfermedad renal crónica. * 4 Sólo la evaluación aleatoria de ensayo a largo plazo la terapia anticoagulante ha evaluado el dabigatrán etexilato para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular. Se completó un análisis post hoc de este estudio para identificar los riesgos y beneficios de la terapia en pacientes de 75 años de edad y mayores. Numerosos informes de casos y series de casos han sido publicados y sugieren un aumento del riesgo de hemorragia en los ancianos. Grandes estudios observacionales, sin embargo, no han apoyado las hipótesis generadas por estos informes de casos. Desde la aprobación de dabigatrán etexilato, numerosos informes de casos han sugerido los peligros potenciales de complicaciones hemorrágicas, especialmente teniendo en cuenta que no hay antídoto conocido. Los estudios observacionales han cuestionado estos informes de casos y sugieren que el aumento del riesgo de hemorragia es similar o inferior en comparación con el tratamiento con warfarina. El aumento de las denuncias de complicaciones de sangrado puede ser el resultado de un sesgo de información. * 5

Conclusiones: El dabigatrán se asoció con una mayor incidencia de hemorragia mayor (independientemente de la localización anatómica), un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero un menor riesgo de hemorragia intracraneal. Por lo tanto, dabigatrán debe prescribirse con precaución, especialmente en pacientes de alto riesgo. En la práctica general, dabigatrán se asoció con un menor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal, y la muerte y un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal importante en comparación con la warfarina en pacientes ancianos con fibrilación auricular no valvular. Estas asociaciones fueron más pronunciados en los pacientes tratados con dabigatrán 150 mg dos veces al día, mientras que la asociación de 75 mg dos veces al día con los resultados del estudio era indistinguible de la warfarina a excepción de un menor riesgo de hemorragia intracraneal con dabigatrán. El dabigatrán se asoció con una mayor incidencia de hemorragia mayor (independientemente de la localización anatómica), un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, pero un menor riesgo de hemorragia intracraneal. Por lo tanto, dabigatrán debe prescribirse con precaución, especialmente en pacientes de alto riesgo. La edad avanzada por sí sola no debe excluir el uso de dabigatrán. Los médicos deben basar su decisión en las características del paciente y cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio.
* 1. [Dabigatrán y el riesgo de sangrado]. (Berna, 1994) [Artículo en alemán] Hasler S1.Praxis. 2015 28 de enero; 104 (3): 157-8. doi: 10.1024 / 1.661 a 8.157 / a001908* 2 Riesgo de sangrado con dabigatrán en la fibrilación auricular. Hernández I1, Baik SH1, Piñera A2, Zhang Y1.JAMA Intern Med. 2015 Jan; 175 (1): 18-24. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.5398.* 3 Cardiovascular, sangrado, y los riesgos de mortalidad en pacientes de edad avanzada tratados con dabigatrán Medicare o warfarina para la fibrilación auricular no valvular. Graham DJ1, Reichman ME2, Wernecke M2, Zhang R2, Southworth MR2, Levenson M2, Sheu TC2, Mott K2, Goulding MR2, Houstoun M2, MaCurdy TE2, Worrall C2, Kelman JA2. Circulación. 2015 13 de enero; 131 (2): 157-64. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.114.012061. Epub 2014 30 de octubre.* 4 Riesgo de sangrado con dabigatrán en la fibrilación auricular. Hernández I1, Baik SH1, Piñera A2, Zhang Y1. JAMA Intern Med. 2015 Jan; 175 (1): 18-24. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.5398.* 5 dabigatrán para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular: foco en el geriátrico population.Brunetti L1, Chen C2, White J3. Consulte Pharm. 2014 Mar; 29 (3): 169-78. doi: 10.4140 / TCP.n.2014.169.