El uso de
dabigatrán para la prevención de ictus isquémico en pacientes con fibrilación
auricular
La fibrilación
auricular (FA) es extremadamente de alta prevalencia tanto en Rusia como en el
mundo. El
ictus isquémico es una complicación grave de AF y a menudo resulta en una
discapacidad o la muerte. Por
lo tanto se da un papel importante para llevar a cabo la prevención primaria y
secundaria del desarrollo de complicaciones tromboembólicas, que se realiza por
medio de la administración de la terapia antitrombótica. Durante mucho
tiempo la warfarina se ha utilizado para este propósito. Sin
embargo el cumplimiento de los médicos para su prescripción sigue siendo
insatisfactoria. Recientemente
nuevos anticoagulantes orales (NOAC) se han elaborado. Entre
ellos dabigatrán tiene mayor período de uso y ha sido recomendado como el
fármaco de elección para los pacientes con FA no valvular. En
la actualidad un amplio uso de dabigatrán está limitada por la falta de una comprensión
clara de algunas cuestiones prácticas de la utilización de este medicamento. Objetivo
de esta revisión - para analizar los datos disponibles sobre la eficacia y
seguridad de dabigatrán, para estudiar las características especiales de su
administración en diversas situaciones clínicas. *
1
La anticoagulation
es importante en el tratamiento de los trastornos cardiovasculares; sin
embargo, los anticoagulantes tradicionales, como las heparinas y los
antagonistas de la vitamina K (AVK) tienen limitaciones, incluyendo la
administración parenteral con el primero y la necesidad de control de la
coagulación y la modificación de la dosis con el último. Tres
anticoagulantes orales no AVK (ACO), el dabigatrán, rivaroxaban y apixaban,
están disponibles para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación
auricular (FA) y pueden cambiar la práctica clínica. Este
artículo revisa los conocimientos actuales e importantes preguntas sin
respuesta sobre el uso de estos fármacos en pacientes con enfermedad
cardiovascular. El dabigatrán es un
inhibidor directo de la trombina por vía oral; rivaroxaban
y apixaban son inhibidores orales directos del Factor Xa. Estos
agentes tienen un rápido inicio y la compensación de la acción, farmacocinética
más predecible y perfiles farmacodinámicos, y menos interacciones
fármaco-fármaco que AVK, permitiendo el uso de dosis fijas. Para
la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular, los ACO no AVK
eran o no inferior o superior a la warfarina con perfiles de hemorragia
similares o mejoradas, en particular con respecto a la reducción de la
hemorragia intracraneal. En
los pacientes con SCA que reciben terapia antiplaquetaria dual, la adición de
rivaroxaban redujo significativamente la tasa de muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular sin aumentar
la hemorragia fatal, pero dio lugar a mayores tasas de hemorragia mayor. Las
reducciones de dosis con los no AVK-ACO son obligatorias en determinadas circunstancias,
en los pacientes con FA, tales como insuficiencia renal moderada. Las
contraindicaciones incluyen aclaramiento de creatinina <15 ml / min (<30
ml / min para dabigatrán en Europa y Canadá) y la insuficiencia hepática
moderada o grave, pero los pacientes pueden ser la transición a otros
anticoagulantes en su caso. No
se sabe que no AVK/ OAC es óptimo para la prevención del ictus en pacientes con
fibrilación auricular, aunque (pueden ser preferidos por ejemplo dabigatrán si
un paciente está tomando una medicación concomitante que es un fuerte inhibidor
del citocromo P450 3A4) los factores como compañeros de medicamentos y la
función renal (rivaroxaban y apixaban dependen menos de la eliminación renal de
dabigatrán) será importante para los pacientes individuales. La
adición de rivaroxaban al tratamiento antiplaquetario para la prevención de
eventos recurrentes en pacientes con SCA reciente está aprobado en Europa para
los pacientes con mayor riesgo (con biomarcadores cardíacos elevados) y debe
tener en cuenta el aumento del riesgo de hemorragia mayor. Aunque
no se requiere monitorización de la coagulación, la comprensión de que los
ensayos son apropiados para cada OAC no AVK, y cómo se ven afectados es
importante. En
una emergencia de sangrado, los agentes prohemostaticos no específicos se
sugieren para invertir la acción de los no AVK/ ACO, pero se necesitan más
datos clínicos. * 2
Entre los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular / accidente isquémico transitorio y la experiencia previa con AVK, el cambio a dabigatrán se asoció con un aumento en tiempos / tasa de ataque isquémico transitorio para ambas dosis de dabigatrán en comparación con warfarina continua (D110 hazard ratio [HR] 1,99; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,42 a 2,78; D150 HR 2.34, IC 95%, 1,60-3,41). Entre los pacientes con ictus previos / ataque isquémico transitorio que eran nuevos titulares en dabigatrán o warfarina, la tasa de ictus / accidente isquémico transitorio para ambas dosis de dabigatrán fue similar o inferior a la warfarina (D110 HR 0,64; IC del 95%, 0,50 a 0,80; 0.92l D150 HR; IC 95%, 0,73-1,15) * 3.
La Warfarina y 2 dosis de dabigatrán-110 mg BID (D110) y 150 mg BID (D150)-fueron comparados en una población equilibrada de AVK-virgen (≤62 días de vida exposición AVK, con el 33% nunca ha recetado un AVK) y AVK pacientes -experimentados con fibrilación auricular (n = 18 113). Para los pacientes con AVK-virgenes y –experimentados la warfarina asignada, el tiempo en rango terapéutico (INR de 2,0 a 3,0) fue del 62% y 67%, respectivamente, y el 61% y el 66% para los que nunca y jamásse les había recetado un AVK. En los pacientes con AVK-virgenes, el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica sus tasas fueron 1,57%, 1,07% y 1,69% anual para D110, D150, y de warfarina, respectivamente. D110 era similar a la warfarina (P = 0,65); D150 fue superior (P = 0,005). Frecuencias de hemorragia mayor fueron 3,11%, 3,34% y 3,57% anual, respectivamente. D110 y D150 fueron similares a la warfarina (P = 0,19 y P = 0,55). Las tasas de hemorragia intracraneal fueron 0,19%, 0,33% y 0,73% anual, respectivamente. D110 y D150 fueron inferiores a la warfarina (P <0,001 y P = 0,005). En los pacientes que experimentan-AVK, accidente cerebrovascular y embolia sistémica las tasas fueron 1,51%, 1,15% y 1,74% anual para D110, D150, y de warfarina, respectivamente. D110 era similar a la warfarina (P = 0,32); D150 fue superior (P = 0,007). Frecuencias de hemorragia mayor fueron 2,66%, 3,30% y 3,57% anual, respectivamente. D110 fue menor que la warfarina (P = 0,003); D150 fue similar (P = 0,41). Las tasas de hemorragia intracraneal fueron 0,26%, 0,32% y 0,79% anual, respectivamente. D110 y D150 fueron inferiores a la warfarina (P <0.001 para ambos). Los resultados fueron similares para los pacientes que nunca tomaron un AVK. * 4 Existe una alta prevalencia de la fibrilación auricular en los Estados Unidos, particularmente en la población de edad avanzada. Los pacientes con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de ictus y se recomienda el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, muchos pacientes elegibles no están recibiendo la terapia debido a las limitaciones y preocupaciones relacionadas con el uso de la warfarina antagonista de la vitamina K, como el inicio de acción es lento, el metabolismo de los fármacos es variable, el riesgo de sangrado, y el requisito para el monitoreo. Los anticoagulantes orales noveles (NOACs) se han desarrollado y se pueden utilizar como una alternativa a la warfarina. Este artículo de revisión resume los datos de los ensayos clínicos actuales para la warfarina en comparación con el dabigatrán NOACs (inhibidor directo de la trombina) y rivaroxaban y apixaban (inhibidores del factor Xa). El dabigatrán (150 mg dos veces al día) demostró superioridad en la reducción de la tasa de ictus o embolia sistémica en comparación con la warfarina (1,53% vs 1,69%, p <0,001). El riesgo de hemorragias graves fue similar para dabigatrán y warfarina (3,32% anual vs 3,57% anual; P = 0,32). Rivaroxaban (20 mg una vez al día) demostró no inferioridad en la reducción de la tasa de ictus o embolia sistémica en comparación con la warfarina (2,1% vs 2,4%, p <0,001). No hubo diferencia significativa entre rivaroxaban y warfarina para el riesgo de hemorragia mayor y hemorragia non major clínicamente relevante (14,9% anual frente a un 14,5% al año; P = 0,44). Apixaban (5 mg dos veces al día) demostró superioridad en comparación con warfarina en la prevención de accidente cerebrovascular o embolia sistémica (1,27% vs 1,60%; P = 0,01). Apixaban redujo significativamente la hemorragia mayor en comparación con la warfarina (2,13% anual vs 3,09% por año; p <0,001). En comparación con la warfarina, la mortalidad total fue numéricamente inferior para dabigatrán (p = 0,051) y similar para rivaroxaban (P = 0,15). El apixaban demostró tasas de mortalidad significativamente más bajos en comparación con la warfarina (3,52% vs 3,94%, p = 0,047). Los 3 NOACS - dabigatrán, rivaroxaban y apixaban - redujeron significativamente la hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina. Nuevos anticoagulantes orales pueden ser una alternativa adecuada a la warfarina para diferentes poblaciones de pacientes debido a las interacciones mínimas de drogas, el riesgo de sangrado menor, y sin necesidad de supervisión. * 5
Conclusiones:
ACO no AVK proporcionan una eficacia similar o mejorado y, en la evidencia actual, la mejora de la seguridad. Ellos proporcionan una mayor comodidad, en comparación con anticoagulantes tradicionales para la prevención del ictus en pacientes con FA. El Rivaroxaban puede ser de beneficio para los pacientes de alto riesgo con SCA. La selección de la más adecuada no AVK OAC dependerá de factores individuales del paciente. En este estudio basado en registros, los pacientes que experimentaron con AVK-con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio que cambiaron a la terapia de dabigatrán presentaron un mayor porcentaje de ictus en comparación con los pacientes que persisten con el tratamiento con warfarina. La exposición previa AVK no influye en los beneficios de dabigatrán en cualquiera de las dosis en comparación con la warfarina.
Entre los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular / accidente isquémico transitorio y la experiencia previa con AVK, el cambio a dabigatrán se asoció con un aumento en tiempos / tasa de ataque isquémico transitorio para ambas dosis de dabigatrán en comparación con warfarina continua (D110 hazard ratio [HR] 1,99; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,42 a 2,78; D150 HR 2.34, IC 95%, 1,60-3,41). Entre los pacientes con ictus previos / ataque isquémico transitorio que eran nuevos titulares en dabigatrán o warfarina, la tasa de ictus / accidente isquémico transitorio para ambas dosis de dabigatrán fue similar o inferior a la warfarina (D110 HR 0,64; IC del 95%, 0,50 a 0,80; 0.92l D150 HR; IC 95%, 0,73-1,15) * 3.
La Warfarina y 2 dosis de dabigatrán-110 mg BID (D110) y 150 mg BID (D150)-fueron comparados en una población equilibrada de AVK-virgen (≤62 días de vida exposición AVK, con el 33% nunca ha recetado un AVK) y AVK pacientes -experimentados con fibrilación auricular (n = 18 113). Para los pacientes con AVK-virgenes y –experimentados la warfarina asignada, el tiempo en rango terapéutico (INR de 2,0 a 3,0) fue del 62% y 67%, respectivamente, y el 61% y el 66% para los que nunca y jamásse les había recetado un AVK. En los pacientes con AVK-virgenes, el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica sus tasas fueron 1,57%, 1,07% y 1,69% anual para D110, D150, y de warfarina, respectivamente. D110 era similar a la warfarina (P = 0,65); D150 fue superior (P = 0,005). Frecuencias de hemorragia mayor fueron 3,11%, 3,34% y 3,57% anual, respectivamente. D110 y D150 fueron similares a la warfarina (P = 0,19 y P = 0,55). Las tasas de hemorragia intracraneal fueron 0,19%, 0,33% y 0,73% anual, respectivamente. D110 y D150 fueron inferiores a la warfarina (P <0,001 y P = 0,005). En los pacientes que experimentan-AVK, accidente cerebrovascular y embolia sistémica las tasas fueron 1,51%, 1,15% y 1,74% anual para D110, D150, y de warfarina, respectivamente. D110 era similar a la warfarina (P = 0,32); D150 fue superior (P = 0,007). Frecuencias de hemorragia mayor fueron 2,66%, 3,30% y 3,57% anual, respectivamente. D110 fue menor que la warfarina (P = 0,003); D150 fue similar (P = 0,41). Las tasas de hemorragia intracraneal fueron 0,26%, 0,32% y 0,79% anual, respectivamente. D110 y D150 fueron inferiores a la warfarina (P <0.001 para ambos). Los resultados fueron similares para los pacientes que nunca tomaron un AVK. * 4 Existe una alta prevalencia de la fibrilación auricular en los Estados Unidos, particularmente en la población de edad avanzada. Los pacientes con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de ictus y se recomienda el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, muchos pacientes elegibles no están recibiendo la terapia debido a las limitaciones y preocupaciones relacionadas con el uso de la warfarina antagonista de la vitamina K, como el inicio de acción es lento, el metabolismo de los fármacos es variable, el riesgo de sangrado, y el requisito para el monitoreo. Los anticoagulantes orales noveles (NOACs) se han desarrollado y se pueden utilizar como una alternativa a la warfarina. Este artículo de revisión resume los datos de los ensayos clínicos actuales para la warfarina en comparación con el dabigatrán NOACs (inhibidor directo de la trombina) y rivaroxaban y apixaban (inhibidores del factor Xa). El dabigatrán (150 mg dos veces al día) demostró superioridad en la reducción de la tasa de ictus o embolia sistémica en comparación con la warfarina (1,53% vs 1,69%, p <0,001). El riesgo de hemorragias graves fue similar para dabigatrán y warfarina (3,32% anual vs 3,57% anual; P = 0,32). Rivaroxaban (20 mg una vez al día) demostró no inferioridad en la reducción de la tasa de ictus o embolia sistémica en comparación con la warfarina (2,1% vs 2,4%, p <0,001). No hubo diferencia significativa entre rivaroxaban y warfarina para el riesgo de hemorragia mayor y hemorragia non major clínicamente relevante (14,9% anual frente a un 14,5% al año; P = 0,44). Apixaban (5 mg dos veces al día) demostró superioridad en comparación con warfarina en la prevención de accidente cerebrovascular o embolia sistémica (1,27% vs 1,60%; P = 0,01). Apixaban redujo significativamente la hemorragia mayor en comparación con la warfarina (2,13% anual vs 3,09% por año; p <0,001). En comparación con la warfarina, la mortalidad total fue numéricamente inferior para dabigatrán (p = 0,051) y similar para rivaroxaban (P = 0,15). El apixaban demostró tasas de mortalidad significativamente más bajos en comparación con la warfarina (3,52% vs 3,94%, p = 0,047). Los 3 NOACS - dabigatrán, rivaroxaban y apixaban - redujeron significativamente la hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina. Nuevos anticoagulantes orales pueden ser una alternativa adecuada a la warfarina para diferentes poblaciones de pacientes debido a las interacciones mínimas de drogas, el riesgo de sangrado menor, y sin necesidad de supervisión. * 5
Conclusiones:
ACO no AVK proporcionan una eficacia similar o mejorado y, en la evidencia actual, la mejora de la seguridad. Ellos proporcionan una mayor comodidad, en comparación con anticoagulantes tradicionales para la prevención del ictus en pacientes con FA. El Rivaroxaban puede ser de beneficio para los pacientes de alto riesgo con SCA. La selección de la más adecuada no AVK OAC dependerá de factores individuales del paciente. En este estudio basado en registros, los pacientes que experimentaron con AVK-con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio que cambiaron a la terapia de dabigatrán presentaron un mayor porcentaje de ictus en comparación con los pacientes que persisten con el tratamiento con warfarina. La exposición previa AVK no influye en los beneficios de dabigatrán en cualquiera de las dosis en comparación con la warfarina.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
*1 [The use of dabigatran for prevention of
ischemic stroke in patiets with atrial fibrillation: special features of
treatment in different clinical situations]. Kardiologiia. 2014;54(9):72-8.
*2 Non-vitamin
K antagonist oral anticoagulants in cardiovascular disease management: evidence
and unanswered questions. Cheng JW1, Barillari G. J Clin Pharm
Ther. 2014 Apr;39(2):118-35. doi: 10.1111/jcpt.12122. Epub 2014 Jan 3.
PMID:24383983[PubMed - indexed for MEDLINE]
*3 Dabigatran
and warfarin for secondary prevention of stroke in atrial fibrillation
patients: a nationwide cohort study.Larsen TB1, Rasmussen LH2, Gorst-Rasmussen A3, Skjøth F3, Lane DA4, Lip GY5.Am J Med. 2014
Dec;127(12):1172-8.e5. doi: 10.1016/j.amjmed. 2014.07.023. Epub 2014 Sep 1.
PMID: 25193361[PubMed - indexed for MEDLINE]
*4 Dabigatran
and warfarin in vitamin K antagonist-naive and -experienced cohorts with atrial
fibrillation. Ezekowitz MD1, Wallentin L, Connolly SJ, Parekh A, Chernick MR, Pogue J, Aikens TH, Yang S, Reilly PA, Lip GY, Yusuf S; RE-LY Steering Committee and Investigators. Circulation. 2010 Nov 30;122(22):2246-53. doi:
10.1161/CIRCULATIONAHA. 110.973735.
Postgrad Med. 2012
Nov;124(6):7-16. doi: 10.3810/pgm.2012.11.2608. PMID: 23322134 [PubMed -
indexed for MEDLINE]
No hay comentarios:
Publicar un comentario