Reversión de la anticoagulación con ACO

Aunque el uso de anticoagulantes orales (ACO) es cada vez mayor, hay una considerable falta de datos sobre la forma de tratar la hemorragia intracerebral asociada a la OAC (ICH).
La Frecuencia de la ampliación del hematoma en relación con relación internacional normalizada (INR) y BP. El análisis de incidencia de eventos isquémicos y hemorrágicos con o sin reanudación de la OAC . Factores asociados a la favorable (puntuación en la escala de Rankin modificada, 0-3) vs resultado funcional desfavorable. * 1
La hemorragia intracerebral (HIC) es la complicación más temida de la anticoagulación oral (ACO). Nuestro objetivo fue investigar el impacto del nivel razón normalizada internacional (INR) en la mortalidad asociada ICH-OAC en comparación con ICH no asociado a la OAC. Uno de cada ocho ICHs se asoció-OAC (n = 132). De éstos, el 50% tenían INR terapéutico (2,0-3,0), 7% tienen INR <2,0 y el 43% tenían INR elevado (> 3,0) en la admisión. Los pacientes tratados con ACO eran mayores (mediana 76 vs 66 años, p <0,001) con síntomas más severos (mediana de los Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale 14 vs 10, p <0,001) y hematomas grandes (mediana de 11,4 frente a 9,7 ml; P <0,001) al ingreso de los pacientes que no están en la OAC. Tras ajustar por factores de confusión, la mortalidad de 3 meses en toda la cohorte se asoció con mayor INR en línea de base (OR 1,06; IC 1.3 a 1.9 por 0.1 incremento). La mortalidad fue mayor tanto con procedimiento terapéutico (51% a los 3 meses; OR 3,59; CI 1,50-8,60) y alta (61%; OR 5,26; IC 1,94 a 14,27) en comparación con los valores de INR ICH no asociado a OAC (29%). * 2 El uso de warfarina aumenta la mortalidad en pacientes con hemorragia intracerebral (HIC). El Mayor volumen del hematoma y la localización infratentorial son los dos principales factores determinantes de la mala evolución de ICH. Aunque las hemorragias intracerebrales asociadas a warfarina  tienen mayores volúmenes, existe incertidumbre sobre los efectos de la ubicación. El objetivo fue investigar la influencia de la warfarina en el volumen del hematoma y la ubicación. Hemos realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes hospitalizados por ICH en un gran centro  desde octubre de 2007 hasta enero de 2012. Las tomografías computarizadas iniciales se utilizan para cuantificar los volúmenes del hematoma utilizando el análisis planimétrico asistido por ordenador. Los análisis univariados y multivariados determinan la influencia de la warfarina en la localización de la hemorragia. Se realizó un análisis de regresión mediana para estimar los efectos de INR en los volúmenes de hematoma. * 3 En los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC), el uso de warfarina antes de la aparición conduce a una mayor mortalidad. En un estudio retrospectivo, hemos tratado de determinar si el uso de warfarina se asocia con hematoma con volumen inicial mayor, uno de los determinantes de la mortalidad después de ICH. Hubo 258 pacientes con HIC, incluyendo 51 pacientes que toman warfarina. En comparación univariable, cuando INR fue estratificada, hubo una tendencia hacia una diferencia en el volumen del hematoma por categoría INR (INR <1,2, 13,4 ml; INR 1,2-2,0, 9,3 ml; INR 2.1-3.0, 14,0 ml; INR> 3,0, 33,2 ml; p = 0,10). En el modelo, en comparación con los pacientes con INR <1,2, no hubo diferencia en el tamaño hematoma para los pacientes con INR 1,2-2,0 (p = 0,25) o INR 2.1-3.0 (p = 0,36), pero los pacientes con INR> 3,0 tenían mayor volumen del hematoma (p = 0,02). Otros predictores de mayor tamaño de hematoma fueron la ubicación de la ICH (la lobular en comparación con profunda cerebral, p = 0,02) y el menor tiempo de inicio del accidente cerebrovascular para escanear (p <0,001). * La Mortalidad a los siete días (39,8%) se asoció con un menor producción de coma con la escala de Glasgow con maxima  puntuación y mayor volumen de ICH en la presentación. El análisis univariado reveló que un Glasgow Coma Score de suma inferior, volumen ICH inicial más grande, más alta inicial y las concentraciones máximas de glucosa de 48 horas, y el mayor porcentaje de expansión ICH se asociaron significativamente con un mal resultado funcional al alta hospitalaria. En el análisis multivariado, sólo Glasgow Coma Score y el volumen de la HIC se mantuvo asociado significativamente con el resultado funcional medido al momento del alta hospitalaria y en la última visita de seguimiento. Por el contrario, INR en la presentación, el tiempo para la corrección de INR, la presión arterial inicial, y la ampliación del edema no se asociaron con el resultado funcional, ya sea al momento del alta del hospital o en el último seguimiento. Ni la concentración de glucosa sérica al ingreso ni el más alto nivel durante las primeras 48 horas tuvo ninguna correlación con ICH o  ampliación edemaparénquimatoso. Además, ni INR inicial ni el tiempo para la corrección de INR se correlacionó con la expansión de ICH o el edema del parénquima. * 5



CONCLUSIONES
Entre los pacientes con HIC OAC-asociado, la inversión de INR <1,3 dentro de 4 horas, y la PA sistólica <160 mm Hg a las 4 horas se asociaron con menores tasas de la ampliación del hematoma y la reanudación del tratamiento con ACO se asoció con un menor riesgo de eventos isquémicos. Estos hallazgos requieren la reproducción y evaluación en estudios prospectivos.
Los pacientes con HIC asociada-OAC tenían cuadros más severos y una mayor mortalidad en comparación con los pacientes con HIC no relacionados con la OAC. La  INR mayor basal se asoció con mayor mortalidad a 3 meses. Los pacientes con HIC warfarina asociadas tienen predilección por ICH de tronco cerebral. Después del ajuste de ubicación ICH, no se encontró relación entre INR a la admisión y volumen del hematoma.
 Hubo 258 pacientes con HIC, incluyendo 51 pacientes que toman warfarina. En comparación univariable, cuando INR fue estratificada, hubo una tendencia hacia una diferencia en el volumen del hematoma por categoría INR (INR <1,2, 13,4 ml; INR 1,2-2,0, 9,3 ml; INR 2.1-3.0, 14,0 ml; INR> 3,0, 33,2 ml; p = 0,10). En el modelo, en comparación con los pacientes con INR <1,2, no hubo diferencia en el tamaño hematoma para los pacientes con INR 1,2-2,0 (p = 0,25) o INR 2.1-3.0 (p = 0,36), pero los pacientes con INR> 3,0 tenían mayor volumen del hematoma (p = 0,02). Otros predictores de mayor tamaño del hematoma fueron la ubicación de la ICH  (la lobular en comparación con cerebral profunda, p = 0,02) y menor tiempo de inicio del accidente cerebrovascular para escanear (p <0,001).
  El Bajo nivel de conciencia en la presentación y el volumen ICH inicial mayor a predecir es un mal pronóstico en pacientes con HIC  asociada a la warfarina. En nuestra población de estudio, INR en la presentación no se asoció con el resultado funcional.

* 1 Reversión  Anticoagulante, los niveles de presión arterial, y la reanudación anticoagulante en pacientes con hemorragia intracerebral relacionados anticoagulación. Kuramatsu JB1, Gerner ST1, Schellinger PD2, Glahn J2, Endres M3, Sobesky J4, Flechsenhar J4, Neugebauer H5, Jüttler E5, Grau A6, Palm F6, Rother J7, Michels P7, Hamann GF8, Hüwel J8, Hagemann G9, Peluquería B9 , Terborg C10, Trostdorf F10, H11 Bäzner, Roth A11, Wöhrle J12, Keller M12, M13 Schwarz, Reimann G13, Volkmann J14, Müllges W14, Kraft P15, Classen J16, Hobohm C16, Cuerno M17, Milewski A17, Reichmann H18, Schneider H18, E18 Schimmel, Fink GR19, Dohmen C19, Stetefeld H19, O20 Witte, Günther A20, Neumann-Haefelin T21, Racs AE21, Nueckel M22, Erbguth F22, Kloska SP23, Dörfler A23, Kohrmann M1, S1 Schwab, Huttner HB1. JAMA. 2015 24 de febrero; 313 (8): 824-36. doi: 10.1001 / jama.2015.0846.
* 2Higher valor índice internacional normalizado de referencia se correlaciona con una mayor mortalidad en la hemorragia intracerebral durante el uso de warfarina. Curtze S1, Strbian D, Meretoja A, Putaala J, Eriksson H, Haapaniemi E, Mustanoja S, Sairanen T, Satopää J, Silvennoinen H, Niemelä M, Kaste M, Tatlisumak. Eur J Neurol. 2014 abril; 21 (4): 616-22. doi: 10.1111 / ene.12352. Epub 2014 21 de enero.
* 3Warfarin asociada a la hemorragia intracerebral: volumen, intensidad de la anticoagulación y location..Ma M1, Meretoja A, Churilov L, Sharma GJ, Christensen S, Liu X, L Weir, Davis SM, Yan B. J Neurol Sci. 2013 15 de septiembre; 332 (1-2): 75-9. doi: 10.1016 / j.jns.2013.06.020. Epub 2013 30 de julio.
* Uso 4Warfarin conduce a hematomas intracerebrales grandes. Flaherty ML1, Tao H, Haverbusch M, Sekar P, Kleindorfer D, Kissela B, Khatri P, Stettler B, Adeoye O, Moomaw CJ, Broderick JP, Woo D. Neurología. 2008 30 de septiembre; 71 (14): 1084-9. doi: 10.1212 / 01.wnl.0000326895.58992.27.
* 5 Los predictores de resultado en la hemorragia intracerebral relacionados warfarina.
Zubkov AY1, Mandrekar JN, Claassen DO, Manno EM, Wijdicks EF, Rabinstein AA. Arco Neurol. 2008 octubre; 65 (10): 1320-5. doi: 10.1001 / archneur.65.10.1320.