La infrautilización de la anticoagulación oral para las personas con fibrilación auricular

La historia de la FA estaba presente en 1085 los residentes de hogares de ancianos (10,1%), 87 media de edad, con una puntuación media CHA2DS2-VASc de 5,1 ± 1,4. De estos residentes con AF, 544 (50,1%) no recibieron anticoagulantes. Las caídas recurrentes (odds ratio (OR) = 4,9; intervalo de confianza del 95% (IC) = 02.04 a 09.09, P <0,001), antecedentes de sangrado (OR = 3,62; IC del 95% = 1,54 a 8,51; p = 0,003 ), FA paroxística (OR = 3,5, IC 95% = 1,83 a 6,66; p <0,001), y la edad avanzada (OR = 1,1; IC del 95% = 1.1 a 1.17, P = 0,02) se asociaron significativamente con la no prescripción de anticoagulantes. Caídas recurrentes (47%), deterioro cognitivo (22,6%), y la edad avanzada (16,4%) fueron las principales razones para no prescribir anticoagulantes. * 1
La infrautilización de la anticoagulación se observó en 384 (50%) de los 773 pacientes geriátricos con AF (edad media 85 años; 57% mujeres, 33% trastorno cognitivo, hogar de ancianos 20%). No característica geriátrica se encontró asociado con infrautilización de anticoagulación. Por el contrario, la infrautilización de anticoagulación se incrementó notablemente en los pacientes tratados con aspirina (odds ratio [OR] [intervalo de confianza del 95%]: 5,3 [3,8; 7,5]). Otros predictores independientes de infrautilización de anticoagulación eran abuso de alcohol (OR: 4,0 [1,4; 13,3]) y la edad ≥90 años (OR: 2,0 [1,2; 3,4]). La infrautilización de anticoagulación no fue inferior en los pacientes con riesgo de hemorragia menor y / o un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y subutilización fue sorprendentemente no inferior en los pacientes con FA que habían tenido previamente un derrame cerebral. * 2
Sólo la evaluación aleatoria de ensayo a largo plazo de la terapia anticoagulante evaluó el dabigatrán etexilato para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular. Se completó un análisis post hoc de este estudio para identificar los riesgos y beneficios de la terapia en pacientes de 75 años de edad y mayores. Numerosos informes de casos y series de casos han sido publicados que sugieren un aumento del riesgo de hemorragia en los ancianos. Grandes estudios observacionales, sin embargo, no han apoyado las hipótesis generadas por estos informes de casos. Desde la aprobación de dabigatrán etexilato, numerosos informes de casos han sugerido los peligros potenciales de complicaciones hemorrágicas, especialmente teniendo en cuenta que no hay antídoto conocido. Los estudios observacionales han cuestionado estos informes de casos y sugieren que el aumento del riesgo de hemorragia es similar o inferior en comparación con el tratamiento con warfarina. El aumento de las denuncias de complicaciones de sangrado puede ser el resultado de un sesgo de información. * 3

La fibrilación auricular no valvular (FANV) es la más común arritmia cardiaca clínicamente significativa y es una causa común de accidente cerebrovascular. El inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato  es aprobado para una variedad de indicaciones que requieren anticoagulación, incluyendo la prevención del ictus en FANV. Dabigatrán no necesita ser controlada y sólo exhibe unas pocas interacciones farmacológicas de rutina; sin embargo, la función renal alterada necesita de observación. La evaluación aleatoria a largo plazo del estudio del tratamiento anticoagulante  (RE-LY) constaba de casi 18.000 pacientes con FANV que recibieron dabigatrán 110 mg dos veces al día o 150 mg dos veces al día, y ajustar la dosis de warfarina. En comparación con la warfarina, dabigatrán 110 mg dos veces al día se asoció con tasas similares de ictus y la embolia sistémica, y las tasas más bajas de hemorragia. Etexilato 150 mg dos veces al día se asoció con menores tasas de ictus y de embolia sistémica pero con tasas similares de hemorragia. La tasa de hemorragia intracerebral (ICH) fue significativamente menor en los dos brazos de dabigatrán. Basándose en los resultados del estudio RE-LY, la clínica del ictus isquémico dio neto beneficio contra el ICH y se ha estimado con diferentes configuraciones (datos del estudio, pacientes del registro). En los pacientes con bajo riesgo de accidente cerebrovascular, pero con alto riesgo de sangrado, sólo etexilato 110 mg dos veces al día tuvieron un beneficio clínico neto positivo en comparación con la warfarina. En los pacientes con riesgo de ictus más altas, ambas dosis de dabigatrán (110 y 150 mg dos veces al día) tuvieron un beneficio clínico neto positivo, incluso si el riesgo de sangrado fue alto. Datos del Registro después de la aprobación de dabigatrán indican golpe similares / embolia sistémica y las tasas de hemorragias con dabigatrán (ambas dosis) en comparación con la warfarina. Fuentes de farmacovigilancia demuestran el riesgo de sangrado esperado, pero un análisis detallado de estos datos mostraron que las tasas de hemorragia asociados con el uso de dabigatrán no parecen ser mayores que los asociados a la warfarina. El dabigatrán confiere una ventaja sobre la warfarina en cuanto a la prevención stoke sin la carga de la supervisión de los antagonistas de la vitamina K, especialmente en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, en los pacientes ancianos con deterioro de la función renal o considerables riesgos de sangrado, el asesoramiento  respecto a la dosis necesita estricta observación. * 4
La distribución de los resultados CHADS (2)  fueron los siguientes: de 0 a 1 a 5.775 pacientes; 2-6455 pacientes; y de 3 a 6 hasta 5.882 pacientes. Las tasas anuales de la medida de resultado primaria de ictus o embolia sistémica entre todos los participantes eran de 0,93% en los pacientes con CHADS (2) La puntuación de 0 a 1, 1,22% en aquellos con una puntuación de 2, y del 2,24% en aquellos con una puntuación de 3 a 6. Las tasas anuales de otros resultados entre todos los participantes con CHADS (2) las puntuaciones de 0 a 1, 2 y 3 a 6, respectivamente, fueron los siguientes: hemorragia mayor, 2,26%, 3,11% y 4,42%; hemorragia intracraneal, 0,31%, 0,40% y 0,61%; y la mortalidad vascular, 1,35%, 2,39% y 3,68% (P <0,001 para todas las comparaciones). Las tasas de ictus o embolia sistémica, hemorragia grave y intracraneal y vascular y la mortalidad total  aumentaron en la warfarina y grupos de dabigatrán como CHADS (2) el aumento de la puntuación. Las tasas de ictus o embolia sistémica con dabigatrán, 150 mg dos veces al día, y de hemorragia intracraneal con dabigatrán, 150 mg o 110 mg dos veces al día, fueron inferiores a los de la warfarina; no hubo heterogeneidad significativa en los subgrupos definidos por puntuación del CHADS (2) . * 5

CONCLUSIÓNES:
La prevalencia de FA en una cohorte de muy antiguos residentes de hogares de ancianos fue del 10%. La anticoagulación se prescribe en menos del 50% de los casos elegibles a pesar del alto riesgo individual de accidente cerebrovascular. Los síndromes geriátricos, especialmente las caídas y los trastornos cognitivos, fueron las principales contraindicaciones alegadas para la prescripción de anticoagulantes. Los médicos que atienden a aquellos residentes erróneamente pensaron que la FA paroxística causaba menos episodios tromboembólicos que FA permanente, lo que explica las tasas más bajas de uso de anticoagulantes en pacientes con FA paroxística. La mitad de esta población geriátrica no recibió ninguna anticoagulación a pesar de una clara indicación, independientemente de sus hemorragias o ictus riesgos individuales. El uso de aspirina es la principal característica asociada a la infrautilización de anticoagulación. La edad avanzada por sí sola no debe excluir el uso de dabigatrán. Los médicos deben basar su decisión en las características del paciente y cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio. Los resultados CHADS Mayores  se asociaron con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica, sangrado y muerte en pacientes con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes orales.

*1 Underuse of oral anticoagulation for individuals with atrial fibrillation in a nursing home setting in France: comparisons of resident characteristics and physician attitude.Bahri O¹, Roca F, Lechani T, Druesne L, Jouanny P, Serot JM, Boulanger E, Puisieux F, Chassagne P.J Am Geriatr Soc. 2015 Jan;63(1):71-6. doi: 10.1111/jgs.13200. PMID:25597559[PubMed - indexed for MEDLINE]

*2 Risk scores and geriatric profile: can they really help us in anticoagulation decision making among older patients suffering from atrial fibrillation? Maes F¹, Dalleur O², Henrard S³, Wouters D⁴, Scavée C¹, Spinewine A⁵, Boland B⁶. Clin Interv Aging. 2014 Jul 15;9:1091-9. doi: 10.2147/CIA.S62597. eCollection 2014. PMID:25053883[PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID:PMC4105275

*3.Dabigatran for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation: focus in the geriatric population. Brunetti L¹, Chen C², White J³. Consult Pharm. 2014 Mar;29(3):169-78. doi: 10.4140/TCP.n.2014.169PMID:24589766[PubMed - indexed for MEDLINE]

*4 Benefit-risk assessment of dabigatran in the treatment of stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation.Meyer Dos Santos S¹, Harder S. Drug Saf. 2014 May;37(5):295-307. doi: 10.1007/s40264-014-0151-1. PMID:24683059[PubMed - indexed for MEDLINE]

*5 Risks for stroke, bleeding, and death in patients with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in relation to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Oldgren J¹, Alings M, Darius H, Diener HC, Eikelboom J, Ezekowitz MD, Kamensky G, Reilly PA, Yang S, Yusuf S, Wallentin L, Connolly SJ; RE-LY Investigators. Ann Intern Med. 2011 Nov 15;155(10):660-7, W204. doi: 10.7326/0003-4819-155-10-201111150-00004. PMID:22084332[PubMed - indexed for MEDLINE]