Recomendación en la CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión, edad 75 años o más, la diabetes mellitus, accidente
cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, enfermedad vascular, edad 65 a
74 años, mujer) esta puntuación es recomendada por las dos guías americanas y
europeas para el accidente cerebrovascular la estratificación del riesgo en la
fibrilación auricular (FA), las recomendaciones de tratamiento para una
puntuación CHA2DS2-VASc de 1 son menos claras para La anticoagulación SEGÚN EL
puntuación CHA2DS2Vasc.
Entre 12.935 pacientes con FA de sexo masculino con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, 1.858 pacientes (14,4%) experimentaron ictus isquémico durante el seguimiento (5,2 ± 4,3 años), con una tasa anual de ictus de 2,75%. Riesgo de accidente cerebrovascular isquémico varió de 1,96% / año para los hombres con enfermedad vascular a 3,50% / año para los de 65 a 74 años de edad. Para 7900 las mujeres con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2, 14,9% ictus isquémico con experiencia para obtener una frecuencia de carrera anual de 2,55%. Riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aumentó de 1,91% / año para las mujeres con hipertensión a 3,34% / año para los de 65 a 74 años de edad. * 1
Hemos reclutado 1.370 pacientes con FA consecutivo (49% hombres, con una edad media, 76 años) que reciben tratamiento anticoagulante oral de nuestra clínica de anticoagulación ambulatoria, todos los cuales estaban recibiendo acenocumarol y tenía una razón normalizada internacional entre 2,0 y 3,0 durante los 6 meses anteriores. Durante el seguimiento, los eventos de hemorragia fueron identificados por la Sociedad Internacional de 2005, sobre criterios de Trombosis y Hemostasia. El rendimiento del modelo se evaluó mediante el cálculo de la C-estadística, y la mejora en la precisión de la predicción se evaluó mediante el cálculo de la mejora reclasificación neta y mejora la discriminación integrado. Tras una mediana de seguimiento de 996 (rango: 802 a 1.254) días, 114 pacientes (3,0% / año) presentaron un evento de hemorragia grave; 31 de estos eventos fueron hemorragias intracraneales (0,8% / año). Sobre la base de la C-estadística, HA-BLED teniendo un rendimiento del modelo superior a la de los dos CHADS2 y CHA2DS2-VASc (ambos p <0,001). Tanto la mejora en la reclasificación neta y el mejoramiento integral y la discriminación del análisis también muestran que HAS-BLED se asoció con mayor precisión con hemorragia mayor en comparación con las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-Vasc. * 2
A pesar del claro beneficio clínico neto de la anticoagulación oral para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), la ocurrencia de eventos de sangrado puede ser devastador. El HAS-BLED (hipertensión, función anormal / hepática renal, accidente cerebrovascular, la historia o predisposición, la razón normalizada internacional lábil, ancianos, las drogas / alcohol y concomitantemente el sangrado) se recomienda la puntuación de riesgo de sangrado como fue descrito por primera vez en 2010 y en las directrices europeas y canadienses para estimar mayor riesgo de hemorragia. En 2011, la anticoagulación y factores de riesgo en la fibrilación auricular (ATRIA) grupo de estudio describen un nuevo esquema de riesgo de sangrado de la FA, que incluye cinco factores de riesgo ponderados: anemia, enfermedad renal grave, edad ≥ 75 años, la hemorragia anterior, y la hipertensión diagnosticada. Se evaluó el valor predictivo de la puntuación sangrado ATRIA en una gran cohorte de pacientes con FA que reciben terapia anticoagulante, en comparación con la puntuación HAS-BLED bien validada. Se incluyeron 937 pacientes (49% hombres, con una edad media, 76 años). La mediana (rango intercuartil) de seguimiento fue de 952 (785-1,074) días, durante los cuales 79 (8%) sufrieron un evento de hemorragia grave (tasa anual, 3,2%). La puntuación HAS-BLED tuvo un rendimiento del modelo (basado en estadísticas C) similar a la de la puntuación ATRIA como una variable cuantitativa (estadístico C, 0,71 vs 0,68; P = 0,356), pero fue superior a la puntuación ATRIA cuando se analiza como una variable dicotómica (estadístico C, 0,68 vs 0,59; P = 0,035). Tanto NRI y IDI análisis demostraron que la HAS-BLED puntuación tuvo más precisión y predijo episodios de sangrado mayor que hizo la puntuación de riesgo ATRIA, como se refleja en el porcentaje de eventos reclasificado correctamente. * 3
Tres esquemas de predicción de riesgos de sangrado se han derivado para y validado en pacientes con FA: HEMORR (2) Hages (hepática o enfermedad renal, abuso de Etanol, malignidad, la edad avanzada, la reducción de recuento de plaquetas o de funciones, nuevas hemorragias, hipertensión, anemia, Factores genéticos, Riesgo de disminución excesiva y accidente cerebrovascular), ATRIA (anticoagulación y factores de riesgo en la fibrilación auricular), y HAS-BLED (Hipertensión, renal anormal Función / hígado, golpe, Sangrado historia o predisposición, lábil Razón Normalizada Internacional, Personas Mayores, Drogas / El alcohol). Te servirian valores predictivos relativos de estas puntuaciones de sangrado que previamente no se han comparado. La puntuación HAS-BLED ha obtenido mejores resultados en la predicción de cualquier sangrado clínicamente relevante, que se refleja tanto en la mejora de reclasificación neta (10,3% y mejora del 13% en comparación con HEMORR (2) Hages y ATRIA, respectivamente) y los análisis de receptor de funcionamiento característico (ROC) (c -Indexes: 0,60 vs 0,55 y 0,50 para HAS-BLED vs HEMORR (2) edades y ATRIA, respectivamente). Utilizando el análisis de la toma de la curva, la puntuación HAS-BLED demostró un rendimiento superior en comparación con ATRIA y HEMORR (2) Hages en cualquier umbral de probabilidad de hemorragia clínicamente relevante. HAS-BLED fue el único resultado que demostró un rendimiento predictivo significativo de hemorragia intracraneal (c-index: 0,75; p = 0,03). Una puntuación ATRIA> 3 no se asoció significativamente con el riesgo de sangrado clínicamente relevante en la regresión de Cox o en el análisis ROC (c-index: 0,50; p = 0,87). * 4
Sólo la evaluación aleatoria de ensayo a largo plazo la terapia anticoagulante ha evaluado el dabigatrán etexilato para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular. Se completó un análisis post hoc de este estudio para identificar los riesgos y beneficios de la terapia en pacientes de 75 años de edad y mayores. Numerosos informes de casos y series de casos han sido publicados que sugieren un aumento del riesgo de hemorragia en los ancianos. Grandes estudios observacionales, sin embargo, no han apoyado las hipótesis generadas por estos informes de casos. Desde la aprobación de dabigatrán etexilato, y numerosos informes de casos han sugerido los peligros potenciales de complicaciones hemorrágicas, especialmente teniendo en cuenta que no hay antídoto conocido. Los estudios observacionales han cuestionado estos informes de casos y sugieren que el aumento del riesgo de hemorragia es similar o inferior en comparación con el tratamiento con warfarina. El aumento de las denuncias de complicaciones de sangrado puede ser el resultado de un sesgo de información. * 5
CONCLUSIONES: No todos los factores de riesgo en la puntuación CHA2DS2-VASc llevan un riesgo igual, con la edad de 65 a 74 años es asociado con el mayor número de strokes. La anticoagulación oral se debe considerar para los pacientes con FA con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular adicional debido a su alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. En los pacientes con FA anticoagulados, una puntuación de riesgo de sangrado específico validado, HAS-BLED, se debe utilizar para la evaluación de hemorragia mayor. La práctica de utilizar CHADS2 y CHA2DS2-VASc como medida de riesgo elevado de sangrado deben desalentarse, dado su rendimiento predictivo inferior en comparación con la puntuación HAS-BLED. La puntuación HAS-BLED muestra significativamente mejor precisión de la predicción de la puntuación ponderada ATRIA (y más complejo). Nuestros hallazgos refuerzan la utilidad incremental de la puntuación HAS-BLED simple a través de otros sangrado con puntuaciones de riesgo publicados en pacientes con FA que reciben terapia anticoagulante. Los 3 puntajes probados de sangrado de predicción de riesgos han demostrados un rendimiento sólo modesto en la predicción de cualquier sangrado clínicamente relevante, aunque la puntuación-Bled dispone de un mejor desempeño que el HEMORR (2) Hages y puntajes ATRIA, como se refleja en el análisis ROC, el análisis de la reclasificación, y de decisiones de análisis de la curva. Sólo HAS-BLED demostró un rendimiento predictivo significativo de hemorragia intracraneal. Dada su simplicidad, la puntuación HAS-BLED puede ser un método atractivo para la estimación del riesgo de hemorragia bucal relacionados anticoagulante para su uso en la práctica clínica, el apoyo a las recomendaciones de las directrices internacionales. La edad avanzada por sí sola no debe excluir el uso de dabigatrán. Los médicos deben basar su decisión en las características del paciente y cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio.
Entre 12.935 pacientes con FA de sexo masculino con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, 1.858 pacientes (14,4%) experimentaron ictus isquémico durante el seguimiento (5,2 ± 4,3 años), con una tasa anual de ictus de 2,75%. Riesgo de accidente cerebrovascular isquémico varió de 1,96% / año para los hombres con enfermedad vascular a 3,50% / año para los de 65 a 74 años de edad. Para 7900 las mujeres con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2, 14,9% ictus isquémico con experiencia para obtener una frecuencia de carrera anual de 2,55%. Riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aumentó de 1,91% / año para las mujeres con hipertensión a 3,34% / año para los de 65 a 74 años de edad. * 1
Hemos reclutado 1.370 pacientes con FA consecutivo (49% hombres, con una edad media, 76 años) que reciben tratamiento anticoagulante oral de nuestra clínica de anticoagulación ambulatoria, todos los cuales estaban recibiendo acenocumarol y tenía una razón normalizada internacional entre 2,0 y 3,0 durante los 6 meses anteriores. Durante el seguimiento, los eventos de hemorragia fueron identificados por la Sociedad Internacional de 2005, sobre criterios de Trombosis y Hemostasia. El rendimiento del modelo se evaluó mediante el cálculo de la C-estadística, y la mejora en la precisión de la predicción se evaluó mediante el cálculo de la mejora reclasificación neta y mejora la discriminación integrado. Tras una mediana de seguimiento de 996 (rango: 802 a 1.254) días, 114 pacientes (3,0% / año) presentaron un evento de hemorragia grave; 31 de estos eventos fueron hemorragias intracraneales (0,8% / año). Sobre la base de la C-estadística, HA-BLED teniendo un rendimiento del modelo superior a la de los dos CHADS2 y CHA2DS2-VASc (ambos p <0,001). Tanto la mejora en la reclasificación neta y el mejoramiento integral y la discriminación del análisis también muestran que HAS-BLED se asoció con mayor precisión con hemorragia mayor en comparación con las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-Vasc. * 2
A pesar del claro beneficio clínico neto de la anticoagulación oral para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), la ocurrencia de eventos de sangrado puede ser devastador. El HAS-BLED (hipertensión, función anormal / hepática renal, accidente cerebrovascular, la historia o predisposición, la razón normalizada internacional lábil, ancianos, las drogas / alcohol y concomitantemente el sangrado) se recomienda la puntuación de riesgo de sangrado como fue descrito por primera vez en 2010 y en las directrices europeas y canadienses para estimar mayor riesgo de hemorragia. En 2011, la anticoagulación y factores de riesgo en la fibrilación auricular (ATRIA) grupo de estudio describen un nuevo esquema de riesgo de sangrado de la FA, que incluye cinco factores de riesgo ponderados: anemia, enfermedad renal grave, edad ≥ 75 años, la hemorragia anterior, y la hipertensión diagnosticada. Se evaluó el valor predictivo de la puntuación sangrado ATRIA en una gran cohorte de pacientes con FA que reciben terapia anticoagulante, en comparación con la puntuación HAS-BLED bien validada. Se incluyeron 937 pacientes (49% hombres, con una edad media, 76 años). La mediana (rango intercuartil) de seguimiento fue de 952 (785-1,074) días, durante los cuales 79 (8%) sufrieron un evento de hemorragia grave (tasa anual, 3,2%). La puntuación HAS-BLED tuvo un rendimiento del modelo (basado en estadísticas C) similar a la de la puntuación ATRIA como una variable cuantitativa (estadístico C, 0,71 vs 0,68; P = 0,356), pero fue superior a la puntuación ATRIA cuando se analiza como una variable dicotómica (estadístico C, 0,68 vs 0,59; P = 0,035). Tanto NRI y IDI análisis demostraron que la HAS-BLED puntuación tuvo más precisión y predijo episodios de sangrado mayor que hizo la puntuación de riesgo ATRIA, como se refleja en el porcentaje de eventos reclasificado correctamente. * 3
Tres esquemas de predicción de riesgos de sangrado se han derivado para y validado en pacientes con FA: HEMORR (2) Hages (hepática o enfermedad renal, abuso de Etanol, malignidad, la edad avanzada, la reducción de recuento de plaquetas o de funciones, nuevas hemorragias, hipertensión, anemia, Factores genéticos, Riesgo de disminución excesiva y accidente cerebrovascular), ATRIA (anticoagulación y factores de riesgo en la fibrilación auricular), y HAS-BLED (Hipertensión, renal anormal Función / hígado, golpe, Sangrado historia o predisposición, lábil Razón Normalizada Internacional, Personas Mayores, Drogas / El alcohol). Te servirian valores predictivos relativos de estas puntuaciones de sangrado que previamente no se han comparado. La puntuación HAS-BLED ha obtenido mejores resultados en la predicción de cualquier sangrado clínicamente relevante, que se refleja tanto en la mejora de reclasificación neta (10,3% y mejora del 13% en comparación con HEMORR (2) Hages y ATRIA, respectivamente) y los análisis de receptor de funcionamiento característico (ROC) (c -Indexes: 0,60 vs 0,55 y 0,50 para HAS-BLED vs HEMORR (2) edades y ATRIA, respectivamente). Utilizando el análisis de la toma de la curva, la puntuación HAS-BLED demostró un rendimiento superior en comparación con ATRIA y HEMORR (2) Hages en cualquier umbral de probabilidad de hemorragia clínicamente relevante. HAS-BLED fue el único resultado que demostró un rendimiento predictivo significativo de hemorragia intracraneal (c-index: 0,75; p = 0,03). Una puntuación ATRIA> 3 no se asoció significativamente con el riesgo de sangrado clínicamente relevante en la regresión de Cox o en el análisis ROC (c-index: 0,50; p = 0,87). * 4
Sólo la evaluación aleatoria de ensayo a largo plazo la terapia anticoagulante ha evaluado el dabigatrán etexilato para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular. Se completó un análisis post hoc de este estudio para identificar los riesgos y beneficios de la terapia en pacientes de 75 años de edad y mayores. Numerosos informes de casos y series de casos han sido publicados que sugieren un aumento del riesgo de hemorragia en los ancianos. Grandes estudios observacionales, sin embargo, no han apoyado las hipótesis generadas por estos informes de casos. Desde la aprobación de dabigatrán etexilato, y numerosos informes de casos han sugerido los peligros potenciales de complicaciones hemorrágicas, especialmente teniendo en cuenta que no hay antídoto conocido. Los estudios observacionales han cuestionado estos informes de casos y sugieren que el aumento del riesgo de hemorragia es similar o inferior en comparación con el tratamiento con warfarina. El aumento de las denuncias de complicaciones de sangrado puede ser el resultado de un sesgo de información. * 5
CONCLUSIONES: No todos los factores de riesgo en la puntuación CHA2DS2-VASc llevan un riesgo igual, con la edad de 65 a 74 años es asociado con el mayor número de strokes. La anticoagulación oral se debe considerar para los pacientes con FA con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular adicional debido a su alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. En los pacientes con FA anticoagulados, una puntuación de riesgo de sangrado específico validado, HAS-BLED, se debe utilizar para la evaluación de hemorragia mayor. La práctica de utilizar CHADS2 y CHA2DS2-VASc como medida de riesgo elevado de sangrado deben desalentarse, dado su rendimiento predictivo inferior en comparación con la puntuación HAS-BLED. La puntuación HAS-BLED muestra significativamente mejor precisión de la predicción de la puntuación ponderada ATRIA (y más complejo). Nuestros hallazgos refuerzan la utilidad incremental de la puntuación HAS-BLED simple a través de otros sangrado con puntuaciones de riesgo publicados en pacientes con FA que reciben terapia anticoagulante. Los 3 puntajes probados de sangrado de predicción de riesgos han demostrados un rendimiento sólo modesto en la predicción de cualquier sangrado clínicamente relevante, aunque la puntuación-Bled dispone de un mejor desempeño que el HEMORR (2) Hages y puntajes ATRIA, como se refleja en el análisis ROC, el análisis de la reclasificación, y de decisiones de análisis de la curva. Sólo HAS-BLED demostró un rendimiento predictivo significativo de hemorragia intracraneal. Dada su simplicidad, la puntuación HAS-BLED puede ser un método atractivo para la estimación del riesgo de hemorragia bucal relacionados anticoagulante para su uso en la práctica clínica, el apoyo a las recomendaciones de las directrices internacionales. La edad avanzada por sí sola no debe excluir el uso de dabigatrán. Los médicos deben basar su decisión en las características del paciente y cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
*1 Should
atrial fibrillation patients with 1 additional risk factor of the CHA2DS2-VASc
score (beyond sex) receive oral anticoagulation?Chao TF1, Liu CJ2, Wang KL1, Lin YJ1, Chang SL1, Lo LW1, Hu YF1, Tuan TC1, Chen TJ3, Lip GY4, Chen SA5.J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 24;65(7):635-42. doi:
10.1016/j.jacc.2014.11.046. PMID:25677422[PubMed - indexed for MEDLINE]
*2 The
HAS-BLED score has better prediction accuracy for major bleeding than CHADS2 or
CHA2DS2-VASc scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation.Roldán V1, Marín F, Manzano-Fernández S, Gallego P, Vílchez JA, Valdés M, Vicente V, Lip GY. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 10;62(23):2199-204.
doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1623. Epub 2013 Sep 18. PMID:24055744[PubMed -
indexed for MEDLINE]
*3Predictive
value of the HAS-BLED and ATRIA bleeding scores for the risk of serious
bleeding in a "real-world" population with atrial fibrillation
receiving anticoagulant therapy.Roldán V1, Marín F, Fernández H, Manzano-Fernandez S, Gallego P, Valdés M, Vicente V, Lip GY.Chest. 2013
Jan;143(1):179-84. PMID:22722228[PubMed - indexed for MEDLINE]
*4.Performance
of the HEMORR(2)HAGES, ATRIA, and HAS-BLED bleeding risk-prediction scores in
patients with atrial fibrillation undergoing anticoagulation: the AMADEUS
(evaluating the use of SR34006 compared to warfarin or acenocoumarol in
patients with atrial fibrillation) study. Apostolakis S1, Lane DA, Guo Y, Buller H, Lip GY.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7. doi:
10.1016/j.jacc.2012.06.019. Epub 2012 Aug 1PMID:22858389[PubMed - indexed for
MEDLINE]
*5Dabigatran
for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation: focus in the
geriatric population. Brunetti L1, Chen C2, White J3. Consult Pharm. 2014
Mar;29(3):169-78. doi: 10.4140/TCP.n.2014.169. PMID:24589766[PubMed - indexed
for MEDLINE]
No hay comentarios:
Publicar un comentario