Tratamiento en la FA, con drogas y quirurgico

En los cambios estructurales en el corazón se reconocen factores de riesgo para la fibrilación auricular (FA). Una asociación entre la alta sensibilidad de troponina T cardíaca (hs-cTnT), un marcador de daño celular miocárdico medido con un ensayo de alta sensibilidad, y el riesgo de FA podrían tener implicaciones para la estratificación del riesgo de FA. Se observó un total de 920 casos incidentes de AF por 109.227 años-persona. Después del ajuste, una diferencia de 1-SD en ln (hs-cTnT) se asoció con un riesgo relativo de 1,16 (IC del 95%: 01.10 a 01.23). En comparación con los que tenían niveles indetectables, los participantes con hs-cTnT ≥14 ng / L tenían un riesgo relativo de 1,78 (IC 95% 1,43-2,24). La adición de hs-cTnT a conocidos predictores AF no aumentó el estadístico de una manera apreciable (0,756 vs 0,758) ni mejoro la estratificación del riesgo (mejora neta reclasificación 0,4%, IC 95%: -1,4% a 2,3%). * 1
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente y la principal causa de accidente cerebrovascular. La ablación, de las regiones de las aurículas destruir, se aplica en gran medida empíricamente y puede ser curativa pero con una tasa de éxito clínico decepcionante. Diseñamos un modelo simple de propagación del frente de onda de activación en una estructura anisotrópica imitando la red de ramificación de las células musculares del corazón. Esta integración de la dinámica de fenomenológicas y la estructura pertinente muestra cómo AF surge espontáneamente cuando el acoplamiento transversal de célula a célula disminuye, como ocurre con la edad, más allá de un valor umbral. Identificamos regiones críticas responsables de la iniciación y mantenimiento de la FA, la ablación con la que termina la FA. La simplicidad del modelo nos permite calcular analíticamente el riesgo de arritmia y expresar el valor de umbral de acoplamiento transversal de célula a célula como una función de los parámetros del modelo. Este valor de umbral disminuye con el aumento del período refractario al reducir el número de regiones críticas que pueden iniciar y mantener circuitos de microrreentrada. Estas predicciones comprobables biológicamente podrían informar a las terapias de ablación y la evaluación del riesgo arrítmico. * 2
La fibrilación auricular se caracteriza por una rápida , por lo general, tasa irregular, el corazón que limita la capacidad de las aurículas para bombear sangre con eficacia a los ventrículos. La fibrilación auricular puede ser un diagnóstico primario o puede estar asociada con otras enfermedades, como la hipertensión arterial, la función del músculo cardiaco anormal, enfermedades pulmonares crónicas, y las enfermedades coronarias. El síntoma más común de la FA son las palpitaciones. Los síntomas causados ​​por disminución del flujo sanguíneo incluyen mareos, fatiga y falta de aliento. Algunos pacientes con FA no experimentan ningún síntoma. De acuerdo con datos de Estados Unidos, la incidencia de FA aumenta con la edad, con una prevalencia de 1 por cada 200 personas de entre 50 y 60 años, y 1 de cada 10 personas mayores de 80 años. En 2004, el Instituto de ciencias clínicas de evaluación (CIEM) estima que la tasa de hospitalización por FA en Canadá fue 582,7 por 100.000 habitantes. También informaron que de los pacientes dados de alta vivos, 2.7% fueron readmitidos dentro de 1 año para el accidente cerebrovascular. Un estudio de prevalencia de los Estados Unidos de AF indicó que la prevalencia global de la FA fue de 0.95%. Cuando los resultados de este estudio se extrapolaron a la población de Ontario, la prevalencia de FA en Ontario es 98758 para los residentes mayores de 20 años. Actualmente, el tratamiento de primera línea para la FA es el tratamiento médico con fármacos antiarrítmicos (DAA). Hay varios fármacos antiarrítmicos disponibles, porque no hay una AAD que es eficaz para todos los pacientes. Los fármacos antiarrítmicos tienen efectos adversos importantes que pueden agravar las arritmias existentes. El proceso de selección de medicamentos a menudo implica ensayo y error hasta que los síntomas del paciente se desploman. Dieciséis ECA se identificaron que los métodos de ablación en comparación en pacientes con FA. Se identificaron dos estudios que investigaron el tratamiento de primera línea para la FA o aleteo auricular. Otros siete estudios examinaron pacientes con refractaria a las drogas, FA aislada; y los 7 ECA restantes compararon ablación más corazón cirugía para cirugía de corazón sola en pacientes con FA refractaria a las drogas y problemas cardíacos concomitantes. La primera línea de la ablación con catéter para la fibrilación auricular o flutter auricular. Ambos estudios concluyeron que la ablación con catéter se asoció con una mejoría significativa la libertad a largo plazo de las arritmias y la calidad de vida en comparación con el tratamiento médico. Estos estudios incluyeron diferentes poblaciones de pacientes (aquellos con FA en un estudio piloto, y aquellos con aleteo auricular en la otra). La ablación con catéter como tratamiento de primera línea se considera experimental en este momento. La ablación con catéter versus tratamiento médico en pacientes con drogas refractaria, fibrilación auricular solitaria En esta revisión, la ablación con catéter tenía tasas de éxito (la libertad de arritmia) que van del 42% al 90% (mediana, 74%) en pacientes con refractaria a las drogas, FA aislada. Todos los 3 de los ECA que compararan la ablación con catéter para tratamiento médico en pacientes que son refractaria a las drogas, FA aislada encontró una mejora significativa en términos de libertad de arritmia durante un mínimo de 12 meses de seguimiento (p <0,05). Cirugía Ablación Plus cardíaco y con la cirugía de corazón sola en pacientes con fibrilación auricular. Está claro que los pacientes con FA refractaria a las drogas que se someten a una cirugía de corazón concomitante (generalmente reparación de la válvula mitral o de sustitución) se benefician significativamente de la ablación quirúrgica, en términos de la libertad a largo plazo de AF, sin riesgo adicional sustancial en comparación con la cirugía abierta de corazón solo. Este grupo de pacientes representa aproximadamente el 1% de los pacientes con fibrilación auricular, por lo tanto la mayor parte de la carga de la AF se encuentra dentro de los pacientes con AF solitario (es decir, aquellos que no requieren cirugía a corazón adicional). * 3
Para evaluar la eficacia, la rentabilidad y la demanda en Ontario para la ablación con catéter de arritmias complejas guiados por sistemas de mapeo non fluoroscopia avanzadas, se prestó especial atención a la ablación de la fibrilación auricular (FA). La taquicardia se refiere a un grupo diverso de arritmias caracterizados por frecuencias cardíacas que son más de 100 latidos por minuto. Es el resultado de la activación anormal de impulsos eléctricos a partir de tejidos de corazón o vías de conducción eléctrica anormal en el corazón debido a las cicatrices. La taquicardia puede ser asintomática o puede afectar negativamente a la calidad de vida a causa de síntomas como palpitaciones, dolores de cabeza, dificultad para respirar, debilidad, mareos y síncope. La fibrilación auricular, la arritmia sostenida más común, afecta a cerca de 99.000 personas en Ontario. Se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad debido al mayor riesgo de accidente cerebrovascular, embolia, e insuficiencia cardiaca congestiva. En la fibrilación auricular, la mayoría de los focos arritmogénicos anormal se encuentran dentro de las venas pulmonares, aunque la aurícula también puede ser responsable de desencadenar o perpetuar la fibrilación auricular. La taquicardia ventricular, a menudo se encuentran en los pacientes con cardiopatía isquémica y una historia de infarto de miocardio, es a menudo mortal; que representa alrededor del 50% de las muertes súbitas. El tratamiento de la taquicardia en la primera línea de tratamiento son los antiarrítmicos; para la fibrilación auricular, las drogas anticoagulantes también se usan para prevenir el accidente cerebrovascular. Para los pacientes refractarios o que no toleran los fármacos antiarrítmicos, la ablación de los tejidos del corazón arritmogénicas es la única opción. La ablación quirúrgica tales como el procedimiento Cox-Maze es más invasiva. La ablación con catéter, que implica el suministro de energía (más comúnmente radiofrecuencia) a través de un sistema de catéter percutáneo guiado por fluoroscopia de rayos X, ha sido utilizado en lugar de la ablación quirúrgica para muchos pacientes. Sin embargo, este enfoque convencional en la ablación con catéter no se ha encontrado que sea eficaz para el tratamiento de arritmias complejas, tales como la fibrilación o taquicardia ventricular crónicas. Sistemas de mapeo no fluoroscópica avanzadas han sido desarrolladas para orientar a la ablación de estas arritmias complejas. * 4.

Se recuperó un total de 4.858 estudios para el examen de la eficacia clínica. De estos, se incluyeron ocho estudios controlados y 53 series de casos de la FA. Se incluyeron dos estudios controlados y 23 series de casos de flutter auricular típico. Para la fibrilación auricular, la libertad de la arritmia a los 12 meses en series de casos varió del 28% al 85,3%, con una media ponderada del 76%. Tres ECA sugirieron que RFCA es más eficaz que la terapia AAD a largo plazo en pacientes con taquicardia paroxística refractaria a las drogas en AF. ECA individuales también sugirieron superioridad de RFCA sobre la cardioversión eléctrica seguida de terapia AAD a largo plazo y de RFCA más terapia AAD sobre la terapia de mantenimiento AAD sola en pacientes refractarios a fármacos. Las ECAs disponibles proporcionan pruebas suficientes para determinar la eficacia de RFCA más de 12 meses o en pacientes con FA persistente o permanente. Los eventos adversos y las complicaciones fueron en general poco frecuentes. Las tasas de mortalidad fueron bajas en ambos ECA y series de casos. El taponamiento cardíaco y la estenosis de la vena pulmonar fueron las complicaciones más frecuentemente registradas. Para aleteo auricular, la libertad de la arritmia a los 12 meses en series de casos osciló entre 85% a 92% con una media ponderada de 88%. Ninguno de los auriculares ECA aleteo informó la libertad de la arritmia a los 12 meses. Un ECA encontró un beneficio a favor de la ablación estadísticamente significativa sobre AADs en términos de libertad de arritmia en un seguimiento medio de 22 meses. Un segundo ECA informó un efecto más moderado que favorece la ablación en términos de libertad de aleteo auricular durante el seguimiento en los pacientes de edad avanzada (edad media 78 años) después de su primer episodio de aleteo. En la serie de casos aleteo auricular, la mortalidad fue raro y las complicaciones más frecuentes fueron el bloqueo y hematomas. Las complicaciones en los ECA fueron similares, con excepción de aquellos eventos que podrían haber sido causadas por la terapia AAD (por ejemplo, la disfunción de la tiroides). La revisión de la evidencia rentabilidad encontró un estudio pertinente, que desde una perspectiva NHS del Reino Unido tuvo una serie de limitaciones importantes. El análisis del caso base en el modelo de decisión demostró que si la calidad de las prestaciones de vida de RFCA se mantienen durante la vida útil restante de la paciente, el coste-efectividad de RFCA parece clara. Estos resultados fueron consistentes a través de una amplia gama de hipótesis alternativas, siendo entre 7763 y 7910 libras por AVAC adicional con muy poca incertidumbre. Si la calidad de las prestaciones de vida de RFCA se supone que se mantendrá durante un máximo de 5 años, el costo-efectividad de RFCA depende de varios factores. Las estimaciones de costo-efectividad que exploró la influencia de estos factores oscilaba entre 23.000 y 38.000 libras por AVAC. * 5

CONCLUSIONES:
Alta sensibilidad nivel cTnT está asociada con un aumento en la tasa de incidencia de la FA, pero no mejoró la estratificación del riesgo.
 La ablación con catéter parece ser un tratamiento eficaz para los pacientes con AF refractaria a los medicamentos cuya alternativas de tratamiento son limitadas. Tecnología de ablación está en continua evolución con el aumento de las tasas de éxito asociados con el procedimiento de ablación.  

 La RFCA es un procedimiento relativamente seguro y eficaz para el tratamiento terapéutico de AF y aleteo auricular típico. Hay algunas pruebas al azar para sugerir que RFCA es superior a los fármacos antiarrítmicos en pacientes con paroxística refractaria a las drogas AF en términos de libertad de la arritmia a los 12 meses. RFCA parece ser rentable si la calidad observada de beneficios de vida se supone que continuará durante la vida de un paciente. Sin embargo, siguen existiendo incertidumbres sobre los efectos a largo plazo de la intervención y el grado en que publicó los resultados de eficacia pueden generalizarse a la práctica "típico" del Reino Unido. Todos los procedimientos de ablación con catéter para el tratamiento de la FA o aleteo auricular realizadas en el Reino Unido deben registrarse de forma prospectiva y en el centro y las medidas para aumentar el cumplimiento en la grabación de procedimientos RFCA puede ser necesaria. Esto sería de especial valor en el establecimiento de los beneficios a largo plazo de RFCA y la verdadera incidencia y el impacto de cualquier complicación. Colección de calidad adecuada de los datos de la vida dentro de tal registro también sería de utilidad para la futura investigación clínica y el coste-efectividad en este ámbito. Cualquier ECA multicéntricos planificadas que comparan RFCA contra el mejor tratamiento médico para el tratamiento de la FA y / o aleteo auricular deben llevarse a cabo entre los centros "no pioneras 'utilizando las técnicas y equipos normalmente empleadas en la práctica del Reino Unido y deben medir los resultados pertinentes.

*1	High-sensitivity cardiac troponin T and the risk of incident atrial fibrillation Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Filion KB1, Agarwal SK2, Ballantyne CM3, Eberg M4, Hoogeveen RC3, Huxley RR5, Loehr LR6, Nambi V7, Soliman EZ8, Alonso A9.

Am Heart J. 2015 Jan;169(1):31-8.e3. doi: 10.1016/j.ahj.2014.10.005. Epub 2014 Oct 22.

*2 Simple model for identifying critical regions in atrial fibrillation. Christensen K¹, Manani KA², Peters NS³. Phys Rev Lett. 2015 Jan 16;114(2):028104. Epub 2015 Jan 16. PMID:25635565[PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID:PMC4340556.

*3 Ablation for atrial fibrillation: an evidence-based analysis Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2006;6(7):1-63. Epub 2006 Mar 1.Ablation.PMID:23074498[PubMed] PMCID:PMC3379526

*4. Advanced electrophysiologic mapping systems: an evidence-based analysis.Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2006;6(8):1-101. Epub 2006 Mar 1

*5 Endovascular radiofrequency ablation for varicose veins: an evidence-based analysis. Health Quality Ontario. Ont Health Technol Assess Ser. 2011;11(1):1-93. Epub 2011 Feb 1 PMID:23074413[PubMed] PMCID:PMC3377553 PMID:19036232[PubMed - indexed for MEDLINE]