La cardiopatía isquémica y el infarto agudo de miocardio (IAM)

La cardiopatía isquémica y el infarto agudo de miocardio (IAM) en particular siguen estando muy extendidos y contribuyen gravemente a la mortalidad total de la población. Esta revisión de la literatura está dedicada al IAM de ventrículo derecho (VD) como el problema menos estudiado de la cardiología contemporánea. Presentamos aquí la descripción de las características específicas del suministro de sangre a los ventrículos del corazón, el cuadro clínico, los criterios de diagnóstico y el pronóstico del infarto del VD. También presentamos la estrategia actual de manejo de pacientes con IAM del VD, incluida la revascularización temprana con la ayuda de la intervención coronaria percutánea. Palabras clave: infarto agudo de miocardio; complicaciones; intervención coronaria percutanea; ventrículo derecho. Antecedentes: la afectación del ventrículo derecho (VD) durante el infarto agudo de miocardio inferior (IM) se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad tempranas. Con la mejora reciente en las técnicas de intervención coronaria percutánea (ICP), no está claro qué factores pueden mejorar los resultados de estos pacientes. Intentamos evaluar la importancia pronóstica de la presencia de infarto de miocardio ventricular derecho (RV-MI) en pacientes sometidos a PCI primaria y explorar los factores asociados con mejores resultados mediante el uso de una gran base de datos que representa la "vida real" de pacientes con MI agudo ( IAM) tratados mediante ICP primaria. Métodos: analizamos nuestra base de datos de pacientes con IAM sometidos a ICP primaria dentro de las 12 horas posteriores al dolor torácico entre enero de 2001 y junio de 2005, excluyendo a los pacientes con shock cardiogénico. Resultados: de los 666 pacientes consecutivos con IM que cumplieron con nuestros criterios de inclusión, 329 tenían IM de la pared anterior, 264 tenían IM de la pared inferior (230 inferior + 34 lateral) y 73 tenían IM del VD. La mortalidad al alta hospitalaria, a los 30 días y a los 6 meses fue más alta en pacientes con afectación de IM-VD (5,5 %, 9,6 % y 12,3 %, respectivamente), intermedia en pacientes con IM anterior (2,4 %, 4,6 % y 7,3 % , respectivamente), y más bajo en pacientes sin compromiso miocárdico del VD (0,8 %, 1,1 % y 3 %, respectivamente) (P < 0,05 para el alta hospitalaria y 30 días, P = 0,1 para 6 meses). Después del ajuste por la puntuación de CADILLAC, el cociente de probabilidades para la morbilidad a los 30 días fue de 5,2 (IC del 95 %: 1,6 a 17, p = 0,005) para los pacientes con IM-RV frente a aquellos sin IM-RV. Dentro del grupo de pacientes con IM-VD, la revascularización completa de la arteria coronaria derecha, incluida la rama principal del VD, se asoció con una mayor tasa de recuperación de la función del VD mediante ecocardiografía y una mejor mortalidad a los 30 días (odds ratio 0,4, IC del 95 %: 0,1-1,05). , p = 0,06). Conclusiones: El infarto de ventrículo derecho es un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad incluso en estos días de ICP primaria. La terapia médica intensiva, incluida la restauración del flujo sanguíneo en la arteria coronaria derecha, incluida la rama principal del VD, puede mejorar los resultados clínicos. Este estudio comparó la supervivencia tardía después de una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en pacientes con shock cardiogénico debido a un infarto del ventrículo derecho (VD) versus falla de la bomba del ventrículo izquierdo (VI). Pacientes consecutivos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST tratados con ICP primaria (n = 2496) se inscribieron prospectivamente en un registro de 1984 a 2004. Se produjo shock cardiogénico antes de la ICP en 189 pacientes (7,6%). El shock se atribuyó a un infarto de VD predominante cuando había oclusión de la arteria coronaria derecha con función VI conservada y aumento de la presión auricular derecha. Los pacientes con shock por infarto del VD (n = 30) frente a fallo de la bomba del VI (n = 136) tenían menos infartos previos (10 % frente al 29 %, p = 0,03), menos enfermedad multivaso (20 % frente al 47 %, p = 0,007 ), mayor presión auricular derecha (21 vs 16 mm, p = 0,003) y mejor fracción de eyección del VI (57% vs 32%, p <0,001). La mortalidad hospitalaria fue menor con el shock por infarto del VD (23 % frente al 50 %, p = 0,01), y el shock por infarto del VD fue un predictor independiente significativo de supervivencia cardíaca tardía (cociente de riesgos instantáneos 0,28, intervalo de confianza del 95 % 0,13 a 0,62, p = 0,002). En conclusión, la supervivencia después de la ICP primaria en pacientes con shock por infarto del VD es mejor que la de los pacientes con shock por falla de la bomba del VI. Esto contrasta con la mayoría de los informes anteriores. Es probable que la mejora de la supervivencia esté relacionada con un perfil de riesgo más bajo y una recuperación sustancial previamente documentada de la función del VD después de la ICP primaria. Antecedentes: los ensayos de angioplastia de rescate (rPCI) después de fibrinólisis fallida han excluido a los pacientes con shock cardiogénico y se desconoce el beneficio de la rPCI en este contexto. Comparamos las características clínicas, angiográficas, los resultados a los 30 días y al año de los pacientes con shock cardiogénico que se sometieron a rPCI con los que se sometieron a una intervención coronaria percutánea primaria (ICPP). Métodos: de los 171 pacientes sometidos a ICP por shock cardiogénico entre 1994 y 2005 en nuestra institución, la indicación fue ICPp en 65 y ICPr en 59 pacientes. Se compararon los datos clínicos, de procedimiento, de mortalidad a los 30 días y al año. Resultados: No hubo diferencias entre las cohortes con respecto a las variables clínicas y angiográficas pre-ICP, excepto que los pacientes que se sometieron a rPCI tenían más probabilidades de ser traslados interhospitalarios (64 % vs. 43 %; p = 0,02) y tenían una puerta más larga -tiempo al balón (mediana de 298 [IQR 395 a 180] minutos en el grupo rPCI vs. 131 [IQR 215 a 90] minutos en el grupo PPCI; p <0,01). Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se usaron con menos frecuencia (20% vs. 42%; p = 0,01), pero el uso de stents fue similar en ambos grupos. Los pacientes que se sometieron a rPCI tuvieron una tasa más baja de grado de flujo TIMI 3 final (56 % frente a 74 %; p = 0,04) y una mayor mortalidad a 1 año (71 % frente a 49 %; p = 0,01). En los pacientes con flujo final TIMI 3, la mortalidad al año fue mayor en el grupo rPCI (61% vs. 37%; p = 0,04). En pacientes con procedimientos exitosos (procedimiento sobreviviente, sin CABG de emergencia, flujo TIMI 3), la mortalidad a 1 año fue mayor en el grupo de rPCI (59% vs. 33%; p = 0,02). La mortalidad al año fue del 85% en ambos grupos si el procedimiento no tuvo éxito. La mortalidad al año en pacientes >70 años con shock cardiogénico sometidos a rPCI fue del 100% (n = 15) y del 70% (n = 14) con ICPP. Se encontró que la angioplastia de rescate, el infarto de miocardio anterior, la enfermedad multivaso y el grado de flujo TIMI <3 posterior al procedimiento fueron predictores independientes de mortalidad a los 30 días. Conclusiones: En el contexto del shock cardiogénico, los pacientes con rPCI fueron tratados más tarde que los que se sometieron a PPCI. Tenían un flujo TIMI 3 final más bajo y una mortalidad a 1 año más alta. Incluso los pacientes con un procedimiento exitoso de rPCI tuvieron una mortalidad de 1 año más alta que aquellos con un exitoso PPCI. Se encontró que la angioplastia de rescate en el marco de un shock cardiogénico es un predictor independiente de mortalidad. La angioplastia de rescate en pacientes ancianos en shock cardiogénico (>75 años) puede ser un tratamiento inútil. Deben realizarse esfuerzos para mejorar la reperfusión y la supervivencia en estos pacientes, posiblemente mediante la adopción de ICPP para todos los pacientes que presentan infarto agudo de miocardio con elevación del ST o, si esto no es logísticamente posible, la adopción de ICPP para pacientes seleccionados de alto riesgo o la derivación temprana para rPCI en grupos de alto riesgo que reciben fibrinólisis.*4 *1Ischemic Heart Disease: Focus on Acute Infarction of the Right Ventricular Myocardium] *2Prognostic importance of right ventricular infarction in an acute myocardial infarction cohort referred for contemporary percutaneous reperfusion therapy Abid R Assali et al. Am Heart J. 2007 Feb. *3Comparison of late survival in patients with cardiogenic shock due to right ventricular infarction versus left ventricular pump failure following primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation acute myocardial infarction Bruce R Brodie et al. Am J Cardiol. 2007. Show details *4Should patients in cardiogenic shock undergo rescue angioplasty after failed fibrinolysis: comparison of primary versus rescue angioplasty in cardiogenic shock patients Babu Kunadian et al. J Invasive Cardiol. 2007 May.