Oclusión aguda de la arteria descuente anterior izquierda proximal

La gran mayoría de los pacientes con oclusión aguda de la arteria coronaria descendente anterior (LAD) izquierda proximal sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST franco (STEMI). Por el contrario, una minoría pequeña pero no insignificante presenta un patrón electrocardiográfico (ECG) denominado "signo de De Winter". El signo de De Winter se caracteriza por una depresión ascendente del ST seguida de ondas T altas y puntiagudas en las derivaciones precordiales. El propósito de este informe es presentar dos casos de obstrucción aguda de una DA envolvente grande en los que los ECG mostraron simultáneamente criterios diagnósticos tanto para STEMI como para el signo de De Winter. Proporcionamos posibles explicaciones para este fenómeno hasta ahora no descrito. Palabras clave: suministro de sangre dual; Electrocardiograma; infarto de miocardio con elevación del segmento ST; isquemia subendocárdica; isquemia transmural; Signo de Winter.*1 Antecedentes: se reconoce cada vez más que una proporción significativa de pacientes sufrieron un infarto agudo de miocardio (IAM) que no tenían enfermedad arterial coronaria obstructiva (≥50 % de estenosis de diámetro). El término "MINOCA (infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas)" fue acuñado para dicha entidad, sin embargo, el mecanismo exacto de MINOCA aún no está claro. En este documento, informamos sobre un paciente con MINOCA durante la broncoscopia y revisamos más la literatura reciente. Presentación del caso: una mujer de 65 años fue hospitalizada con la queja principal de opresión en el pecho, náuseas y vómitos durante 30 min durante una broncoscopia bajo anestesia local. El electrocardiograma (ECG) inmediato mostró una elevación de los segmentos ST en las derivaciones V2-6 en comparación con las del ingreso, y la evolución adicional de las derivaciones V2-3 hacia una onda Q patológica. Los biomarcadores cardíacos séricos revelaron niveles de troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) de 20,12 ng/L y 674,6 ng/L en el pico (rango normal 0-14 ng/L). La angiografía coronaria de emergencia (CAG) mostró solo aproximadamente un 30% de estenosis en el ostium de la descendente anterior izquierda (LAD) y un 40% de estenosis en la primera rama diagonal (D1), con un valor de relación de flujo cuantitativo (QFR) para la LAD de 0,96. Además, su examen ecocardiográfico presentó nueva motilidad anormal significativa de la pared (pared anterior del ventrículo) con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estimada de 62,1% después del infarto. La tomografía computarizada torácica mejorada no indicó signos evidentes de embolia pulmonar. Por tanto, con IAM confirmado y ausencia de estenosis coronaria significativa simultáneamente, se diagnosticó MINOCA con prescripción de doble antiagregante, estatinas, betabloqueante, antagonista de los receptores de angiotensina, antagonista de los canales de calcio y nitrato. Este paciente tuvo un buen pronóstico durante un seguimiento de 14 meses. Conclusión: En este caso, la broncoscopia podría haber causado una tensión y una ansiedad extremas que provocaron una hiperfunción simpática y una trombosis coronaria aguda inducida por la ruptura de la placa y el espasmo de la arteria coronaria. El valor QFR es una técnica factible para evaluar la estenosis coronaria funcional y ayudar al diagnóstico de MINOCA. Además, el diagnóstico de MINOCA considera una exploración de las causas subyacentes para el manejo adecuado y la evaluación pronóstica. Palabras llave: Broncoscopia; Caso de estudio; Infarto de miocardio; Infarto de miocardio en ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva (MINOCA). *2 Antecedentes: estudios anteriores, publicados antes del advenimiento de la reperfusión primaria, describieron las características electrocardiográficas del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) causado por la oclusión de la arteria diagonal total, como se demostró en la angiografía coronaria previa al alta. Nuestro objetivo fue evaluar las características electrocardiográficas y ecocardiográficas en STEMI inequívocamente atribuidas a una lesión diagonal en la era de la intervención coronaria primaria. Métodos: se compararon los electrocardiogramas y ecocardiogramas de pacientes con IAMCEST causado por afectación de la arteria diagonal con los de pacientes con IAMCEST atribuido a lesiones de la arteria descendente anterior (LAD) proximal o media izquierda. Las desviaciones del segmento ST se midieron en cuatro puntos diferentes en cada derivación y se analizaron frente al flujo TIMI y la puntuación SNuH. Se mapearon las características electrocardiográficas y ecocardiográficas de cada grupo. Resultados: en contraste con estudios previos que afirman una incidencia siempre presente de elevación del segmento ST de al menos 1 mm en las derivaciones I y aVL con STEMI diagonal, informamos un 86 % de cualquier elevación del ST en las derivaciones I, aVL y V2 (64 -71% para ST-elevación >1 mm). Tanto la puntuación SNuH más alta como el flujo TIMI previo a la intervención se asociaron con elevaciones laterales del ST más grandes (85,7 % y 86,4-95,5 %, respectivamente). Se observó una mayor prevalencia de depresión del segmento ST en las derivaciones inferiores que refleja cambios recíprocos en pacientes con IAMCEST inducido en diagonal (57-76 % frente a 24-51 % en obstrucciones de la ADA, p <0,05). Conclusión: El signo más sensible y predictivo de isquemia aguda fue cualquier grado de desviación del ST medido 1 mm más allá del punto J. Las elevaciones de ST en I, aVL y V2, respetando V3-V5, favorecen fuertemente la lesión diagonal aislada. La lesión proximal de la LAD que carece de elevaciones del segmento ST en las derivaciones I y aVL se debe principalmente a la anatomía envolvente de la LAD. Palabras clave: Diagonal; electrocardiograma; infarto de miocardio. *3 Antecedentes: las desviaciones del segmento ST en un electrocardiograma inicial de 12 derivaciones brindan información anatómica en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Se formuló un diagrama de flujo de diagnóstico para estimar las características anatómicas de una arteria descendente anterior izquierda (LAD) culpable. Métodos: El presente estudio analizó 252 pacientes STEMI cuyas lesiones culpables se confirmó que eran LAD como un estudio observacional. Se evaluó la morfología de la LAD, envuelta (n = 26) o no (n = 226), y la relación posicional con la primera rama diagonal (n = 162 en lesiones proximales, n = 90 en lesiones distales). Se examinaron sus desviaciones del segmento ST y dichas características anatómicas. Resultados: el descenso recíproco del ST en la DA sin envoltura fue frecuente en pacientes sin flujo de rama diagonal (49,3 %-18,8 % en II, p < 0,01; 66,4 %-36,3 % en III, p < 0,01; 63,7 %-30,0 % en aVF , p < .01). La elevación del ST en derivaciones inferiores era la característica de la ADA envuelta pero no en los pacientes sin flujo diagonal (50-0% en II, 60-0% en III y 60-0% en aVF). La elevación del ST en las derivaciones laterales a la rama diagonal en la DA sin envoltura es más frecuente para las lesiones proximales que para las distales (36,3 % frente a 15,0 % en I, p < 0,01; 50,7 % frente a 16,3 % en aVL, p < 0,01), pero esto no se observó para la LAD envuelta (18,8 % frente a 20,0 % en I, p = 0,72; 31,3 % frente a 10,0 % en aVL, p = 0,21). Los valores predictivos positivos y negativos para la precisión diagnóstica del flujo diagnóstico sugerido en base a los resultados anteriores fueron 0,794 y 0,478, respectivamente. Conclusiones: nuestro diagrama de flujo de diagnóstico sugerido proporciona suficiente precisión diagnóstica para estimar la morfología culpable. Palabras clave: infarto de miocardio con elevación del ST; rama diagonal; electrocardiografía; arteria descendente anterior izquierda envuelta.*4 Objetivo: Evaluamos la importancia de la elevación combinada del segmento ST anterior e inferior en el electrocardiograma (EKG) inicial en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y la correlacionamos con el tamaño del IAM y la función del ventrículo izquierdo (VI). Métodos: analizamos los electrocardiogramas de admisión de 2996 pacientes con IAM del subestudio angiográfico GUSTO-I y el subestudio de angioplastia GUSTO-IIb que se sometieron a una angiografía inmediata. En total, identificamos 1046 pacientes con elevación anterior del ST (elevación del segmento ST en > o = 2 de las derivaciones V1-V4) y los dividimos en 3 grupos: Grupo 1, elevación del ST anterior + inferior (elevación del ST en > o = 2 de derivaciones II, III, aVF, n = 179); Grupo 2, supradesnivel del ST anterior solamente (<2 de las derivaciones II, III, aVF con supradesnivel o descenso del ST, n = 447); Grupo 3, supradesnivel ST anterior + supradesnivel ST superior (descenso del ST en > o = 2 de las derivaciones II, III, aVF, n = 420). Resultados: los factores de riesgo cardíaco, el IAM previo, la angioplastia coronaria transluminal percutánea previa o el injerto de derivación de la arteria coronaria, la clase Killip y la asignación de terapia trombolítica no difirieron entre los 3 grupos. Los pacientes del grupo 1 tenían un mayor número de derivaciones con elevación del ST en comparación con los grupos 2 y 3 (elevación del ST en > o = 6 derivaciones 83 % frente a 22 % frente a 49 %, p = 0,001). A pesar de una mayor elevación del segmento ST, los pacientes del Grupo 1 tenían un nivel máximo de CK más bajo (mediana de la CK máxima inicial 1370 frente a 1670 frente a 2381 UI, P = 0,0001) y menos disfunción del VI (mediana de fracción de eyección 0,53 frente a 0,49 frente a 0,45, P = 0,0001). 0001; mediana del número de acordes anormales 21 vs 32 vs 40, p = 0,0001). Angiográficamente, el Grupo 1 tenía 2 subgrupos distintos de pacientes con oclusión de la arteria coronaria derecha (RCA) (59 %) o de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) (36 %). Por el contrario, la arteria relacionada con el infarto (IRA) fue casi en su totalidad la LAD en los Grupos 2 y 3 (97%). Además, el sitio de oclusión de IRA en el Grupo 1 fue principalmente RCA proximal (67 %) en el subgrupo RCA y LAD media o distal (70 %) en el subgrupo LAD. La elevación del segmento ST en la derivación V1 > o = V3 y la ausencia de progresión de la elevación del ST de la derivación V1 a la V3 en el EKG diferenciaron IRA-RCA de IRA-LAD en pacientes con elevación del ST anterior e inferior combinados. Conclusiones: El tamaño del IAM y la disfunción del VI en pacientes con elevación anterior del ST está directamente relacionado con la dirección de la desviación del segmento ST en las derivaciones II, III, aVF; mínimo con elevación del ST inferior, intermedio sin desviación del ST y máximo con elevación del ST superior (infradesnivel del ST inferior). A pesar de una mayor elevación del segmento ST, los pacientes con elevación del ST anterior e inferior combinados tienen un tamaño de AMI limitado y una función del LV conservada. Desde el punto de vista angiográfico, comprenden 2 subconjuntos distintos con oclusión de la RCA proximal o de la LAD media a distal. Un IAM del ventrículo izquierdo predominantemente derecho y del VI inferior limitado por una oclusión proximal de la RCA, o un IAM anterior más pequeño por una oclusión más distal de la LAD pueden explicar su tamaño limitado del IAM a pesar de una mayor elevación del ST.*5 *1Precordial ST-segment continuum: A variant of the de Winter sign János Tomcsányi et al. J Electrocardiol. 2022. *2Diagnosis and prognosis of myocardial infarction in a patient without obstructive coronary artery disease during bronchoscopy: a case study and literature review Menghuan Li et al. BMC Cardiovasc Disord. 2020. *3Acute diagonal-induced ST-elevation myocardial infarction and electrocardiogram-guidance in the era of primary coronary intervention: New insights into an old tool Rami Abu Fanne et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Dec. *4Diagnostic flowchart to estimate the morphology of left descending artery lesions by initial electrocardiogram in ST-elevation myocardial infarction Toshiharu Fujii et al. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 Jan. *5Clinical and angiographic characteristics of patients with combined anterior and inferior ST-segment elevation on the initial electrocardiogram during acute myocardial infarction Saihari Sadanandan et al. Am Heart J. 2003 Oct.